Злокачественный гистиоцитоз — редкое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся инфильтрацией тканей липидсодержащими гистиоцитами и многоядерными клетками.
Термин злокачественный гистиоцитоз (мультицентрический ретикулогистиоцитоз, МР) впервые введен в 1954 г. Goltz и Lauman, описавшими пациента с деструктивным артритом и множественными кожными узлами, которые гистологически были представлены гистиоцитами и гигантскими многоядерными клетками с эозинофильной цитоплазмой, имеющей вид матового стекла. К настоящему времени описано менее 200 случаев во всем мире. Возраст начала — 4-я декада жизни, но может встречаться от 11 до 71 лет. Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин.
Этиология злокачественного гистиоцитоза неизвестна, однако описаны ассоциации с другими заболеваниями:
- злокачественные новообразования (меланома, саркома, лейкозы, карциномы кишечника, легких, желудка) — у 25% пациентов;
- эндокринопатии, в том числе сахарный диабет и гипотиреоз;
- первичный билиарный цирроз печени;
- синдром Шегрена;
- ревматоидный артрит.
У 50% больных выявляются положительные туберкулиновые пробы, причем иногда противотуберкулезная терапия приводит к ремиссии.
Симптомы злокачественного гистиоцитоза
Основные клинические проявления — деструктивный полиартрит и кожные узлы.
В 60% случаев полиартрит предшествует поражению кожи и в 45% может быть единственным клиническим проявлением. Диагностика в таких случаях очень трудна, так как симптоматика может напоминать любое воспалительное заболевание суставов. Типичен симметричный полиартрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС). Реже вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС), лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, стопы, локти, а также суставы позвоночника и передней грудной стенки. Артрит может сопровождаться утренней скованностью.
В 40-50% случаев поражение суставов прогрессирует, и через 7-8 лет развивается мутилирующий артрит с деформацией и резорбцией фаланг, укорочением и подвывихами пальцев. Быстрое развитие деструкций объясняется выделением большого количества ферментов из активированных макрофагов. Характерна деструкция атланто-аксиального сочленения и суставов отростков позвонков с подвывихами, эрозии концов ключиц.
Как правило, кожные проявления развиваются примерно через 3 года от начала артрита. В 20% случаев узлы предшествуют артриту, в единичных случаях наблюдается одновременное поражение кожи и суставов. Кожные узлы безболезненны, локализованы на дорсальной поверхности пальцев преимущественно у основания и вокруг ногтя, образуя так называемые «коралловые бусы». Количество узлов — от нескольких до сотни. Цвет узлов красно-коричневый, размер от нескольких миллиметров до 2 см. Узлы могут располагаться в области глаз, носа, в результате чего лицо приобретает вид «львиного». Узлы на лице и туловище могут иметь каменистую плотность. Часто вовлекаются слизистые оболочки: узлы обнаруживаются на губах, перегородке носа, мягком небе, гортани. Узлы, локализованные в области олекранона, напоминают ревматоидные узелки. В 30% случаях первым проявлением может быть кожный зуд.
Злокачественный гистиоцитоз не всегда ограничивается поражением кожи и суставов. Описаны случаи миозита, плевральный выпот, перикардит с гистиоцитарной и многоядерноклеточной инфильтрацией. Возможна инфильтрация перибронхиальных лимфоузлов, слюнных желез, эндокарда. У части пациентов заболевание сопровождается общими симптомами: лихорадка, похудание, слабость.
Диагностика гистиоцитоза
Специфичных лабораторных тестов нет. У некоторых больных выявляются небольшое увеличение СОЭ и анемия, у 30% больных — гиперхолестеринемия. Ревматоидный фактор (РФ) и АНА обычно не выявляются. Синовиальная жидкость с умеренным цитозом. Синовиальная оболочка содержит липидсодержащие гистиоциты и многоядерные гигантские клетки.
Рентгенография пораженных суставов выявляет сужение щелей, эрозии субхондральных отделов костей, которые могут иметь округлую правильную форму и напоминать тофусы. Характерна резорбция субхондральной кости с быстрым развитием мутилирующего артрита.
Дифференцировать МР следует с заболеваниями, при которых артрит сочетается с кожными узлами: ревматоидным артритом, подагрой, гиперлипидемией, ревматической лихорадкой, СКВ, саркоидозом, узелковым полиартериитом.
Диагноз злокачественного гистиоцитоза может быть поставлен только на основании биопсии узелка или синовии, демонстрирующих характерную агрегацию гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток, являющихся активированными макрофагами. Цитоплазма этих клеток имеет вид зернистого матового стекла. Гистохимические методы исследования показали, что в цитоплазме содержится большое количество липидов: фосфолипидов, триглицеридов, холестерина, а также гликопротеинов. Является аккумуляция липидов причиной или проявлением заболевания, до конца не ясно. По-видимому, МР является гистиоцитарной гранулематозной реакцией на неизвестный стимул и имеет черты макрофагальных опухолей и болезней накопления липидов.
Лечение злокачественного гистиоцитоза
Эффективного лечения не разработано. Для уменьшения симптомов артрита применяются НПВП, при активном полиартрите — ГК. Имеется опыт лечения злокачественного ретикулогистиоцитоза цитотоксическими иммунодепрессантами — метотрексатом, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, позволяющими воздействовать на воспалительный ответ, замедлять костно-суставную деструкцию, препятствовать росту кожных узлов. У отдельных пациентов применялись бисфосфонаты. В последние годы появились сообщения об успешном использовании при МР антагонистов ФНО-а: инфликсимаба, адалимумаба, этанерцепта.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.