Основные заболевания сонных артерий – аневризма, расслоение, дисплазия, синдром Такаясу, артериит, параганглиома.
Аневризма
Аневризматическая трансформация экстракраниальных артерий встречается редко и обусловлена разными причинами. Наиболее часто она вызвана атеросклерозом.
Частота аневризм, по литературным данным, составляет от 0,1 до 2,0. Клинические симптомы аневризмы включают пульсирующее образование в области шеи, боль, дисфагию, кровотечение и нарушение функции черепно-мозговых нервов. Неврологические осложнения могут быть результатом тромбоза, эмболии, расслоения или разрыва аневризмы. Также аневризмы могут быть вызваны инфекцией, травмой, фиброзно-мышечной дисплазией (ФМД), кистозным медианекрозом, ангиопластикой сонных артерий, предшествующим хирургическим вмешательством на сонных артериях и синдромом Марфана. В любом случае при выявлении этого заболевания сонных артерий (независимо от клинической картины) показано оперативное лечение. Обусловлено это высокой вероятностью инсульта.
Расслоение
Расслоение экстракраниальных сегментов сонных артерий может быть спонтанным, ятрогенным или травматическим. Точная частота этого неизвестна. Пациент может жаловаться на боли в голове, шее, синкопальные состояния, шум в ушах, затуманенность или потерю зрения. Также может присутствовать синдром Горнера, нарушение функции черепно-мозговых нервов, симптомы транзиторной ишемии мозга. А наиболее частое и тяжелое осложнение расслоения — инсульт. К счастью, ишемическим осложнениям обычно предшествуют боли в шее, что позволяет поставить правильный диагноз и провести своевременное лечение, не дожидаясь неврологической катастрофы.
«Золотой стандарт» диагностики — ангиография, при которой обычно выявляют расслоение, начинающееся в 2-4 см дистальнее от бифуркации общей сонной артерии. Также часто выявляют классический «симптом шнурка». На первом этапе рекомендуется назначить антикоагулянтную терапию на протяжении 3-6 мес. Хирургическое лечение показано лишь тем пациентам, у которых, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, возникают симптомы ишемии мозга. Доступные для протезирования сегменты сонной артерии можно заменить либо участком аутовены, либо за счет транспозиции наружной сонной артерии. Иногда расслоение распространяется до основания черепа. В этом случае при условии, что ретроградное давление во внутренней сонной артерии превышает 70 мм рт.ст., можно лигировать пораженную артерию. Если же ретроградное давление не достигает этих цифр, то наряду с лигированием внутренней сонной артерии необходимо сформировать экстра/интракраниальный микроанастомоз.
Фиброзно-мышечная дисплазия
Этиология ФМД экстракраниальных сегментов сонных артерий неизвестна. Чаще всего в области шеи поражаются внутренняя сонная и позвоночная артерии. При этом примерно у 30% пациентов выявляют интракраниальные аневризмы, в 65% случаев отмечается двустороннее поражение, а в 25-50% случаев заболевание сопровождается атеросклеротическим поражением артерий. Симптомы ФМД сходны с симптомами атерогенного стеноза сонных артерий. Однако необходимо с осторожностью приписывать описанную симптоматику исключительно ФМД, так как причинами ишемии мозга могут быть и другие заболевания. Кроме того, симптомы ишемии редко рецидивируют и не являются обязательным предвестником инсульта. Для ФМД характерно доброкачественное течение, что подтверждает диагноз этого заболевания. Поэтому мнения о необходимости оперативного лечения противоречивы. Очевидно, что операция не показана при отсутствии какой-либо симптоматики. Теоретически всех пациентов, у которых симптоматика обусловлена исключительно ФМД, можно лечить консервативно без риска серьезных неврологических осложнений. Реже операция показана пациентам, имеющим постоянные симптомы ишемии головного мозга и подтвержденную ангиографически ФМД либо сопутствующую патологию.
Синдром Такаясу
Синдром Такаясу — это воспалительное заболевание сонных артерий неизвестной этиологии, поражающее аорту и ее основные ветви. Заболевание чаще встречается у женщин и возникает на втором или третьем десятке жизни. При этом воспалительные изменения захватывают все три слоя стенки сосуда, что приводит к его стенозированию, окклюзии, аневризматической трансформации или комбинации этих патологических изменений. Отмечена широкая вариабельность течения и прогноза данного заболевания сонных артерий. К сожалению, часто первым цереброваскулярным проявлением заболевания сонных артерий становится инсульт. Поэтому симптомным пациентам показано соответствующее хирургическое лечение. Если же симптомы заболевания не выражены, но имеются гемодинамически значимые стенозы безымянной или сонных артерий либо их комбинация, то пациенту хирургическое лечение показано с целью профилактики инсульта. Поражение всех трех стенок артерии определяет характер операции. В этом случае стандартная эндартерэктомия или ангиопластика противопоказаны. При синдроме Такаясу показана шунтирующая артериальная реконструкция.
Лучевой артериит
При использовании лучевой терапии на област шеи могут развиваться лучевые артерииты соответствующей локализации. При этом усиливаются атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов. Было отмечено, что риск лучевых артериитов выше при наличии гиперхолестеринемии и гиперлипидемии. При этом изменения встречаются в тех сегментах экстракраниальных артерий, которые обычно не подвержены влиянию атеросклеротического процесса. Было отмечено, что после лучевой терапии в течение 5 лет умеренные и выраженные поражения артерий возникают у 30% пациентов по сравнению с 5,6% пациентов, не подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации. За всеми пациентами, перенесшими 5 и более лет назад лучевую терапию области шеи, необходимо диспансерное наблюдение с регулярным дуплексным сканированием. Если же неинвазивными методами выявляются гемодинамически значимые стенозы, то в предоперационном периоде для оценки выраженности и протяженности артериита необходимо ангиографическое исследование. Показания к хирургическому лечению идентичны таковым у пациентов с атеросклеротическими облитерирующими заболеваниями артерий. Однако вызванное лучевым воздействием поражение артерий может явиться препятствием для выполнения эндартерэктомии, что может потребовать реконструктивной операции или использования новых эндоваскулярных методик.
Параганглиомы
Параганглиома — это гиперваскулярные новообразования ганглионарного происхождения, локализующиеся в области бифуркации общей сонной артерии. В 90% случаев параганглиомы возникают случайно. В некоторых исследованиях отмечается, что возникновению этих опухолей способствует хроническая гипоксемия, наблюдаемая у больных с хроническими обструктивными болезнями легких и живущих на больших высотах. В 10% случаев заболевание носит наследственный характер, передается по аутосомно-доминантному типу.
Двустороннее поражение отмечается только в 5% случаев. При наследственном характере заболевания сонных артерий двустороннее поражение отмечается уже в 30% случаев. В 2-9% случаев выявляются метастазы опухоли, что свидетельствует о ее злокачественном характере. Изначально у большинства пациентов симптоматика отсутствует. В конечном итоге в области шеи появляется опухолевидное образование, возникают боли, дисфагия, охриплость, звон в ушах или синкопальные состояния. Примерно 1-5% параганглиом относятся к гормонально активным опухолям и секретируют катехоламины. У этих пациентов заболевание сонной артерии проявляется артериальной гипертензией, болями в сердце, сердцебиениями, нарушениями ритма, потливостью и светобоязнью. Наиболее часто для постановки диагноза используется дуплексное сканирование. Для оценки протяженности опухоли и ее взаимоотношений с прилежащими структурами шеи полезно использовать КТ и МРТ. Перед операцией по поводу распространенных параганглиом обязательно следует выполнить ангиографию и эмболизацию опухоли, что в значительной степени уменьшит интраоперационную кровопотерю. Единственный метод радикального лечения — хирургическое иссечение опухоли. Поэтому выявление параганглиомы служит показанием для хирургического лечения. Примерно в 2-5% случаев отмечаются периоперационные инсульты. К наиболее частым осложнениям относятся повреждения черепно-мозговых нервов. На их долю приходится до 40% всех осложнений. Причем в половине случаев сохраняется постоянный неврологический дефицит. Пациентам с высокой степенью операционного риска, выраженным сопутствующими заболеваниями или предельным возрастом, может оказаться более приемлема лучевая терапия.