медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

ВИЧ в больнице

Риск заражения ВИЧ в больнице определяет природа контакта с кровью. Контакт с поверхностью кожи практически никогда не приводит к инфицированию.

Согласно данным программы наблюдения Центра по контролю за заболеваниями среди медицинских работников не зарегистрировано ни одного случая инфицирования после более чем 2700 контактов интактной кожи с кровью. Риск инфицирования после контакта крови с неинтактной кожей не оценивался, но предполагается, что он должен быть ниже, чем после контакта со слизистыми, при котором риск равен 0,09%. Повреждение кожи служит наиболее частой причиной ВИЧ среди работников здравоохранения. При этом риск значительно ниже по сравнению с гепатитом: 0,2-0,5% для ВИЧ, 6-30% для вируса гепатита В и 0-7% для вируса гепатита С. Реальный риск зависит от глубины повреждения, количества крови на скальпеле, нити или игле (особенно полой), прямого контакта инструмента с сосудами пациента и стадии ВИЧ-инфекции.

Заражение больного от врача

Потенциальный риск заражения пациента от врача получил большую огласку и значительные необоснованные опасения среди непрофессионалов. Исследование сыворотки 3420 хирургов-ортопедов выявило 0,06% ВИЧ-инфицированных (у большинства из них были факторы риска инфицирования, не связанные с профессиональной деятельностью.) По оценке Флама, риск передачи ВИЧ от хирурга пациенту составляет один случай на 21 млн часов операционного времени. Даже если известно, что хирург ВИЧ-инфицирован, риск составляет один случай на 83 000 ч операционного времени. Если хирург является носителем ВИЧ, созывают экспертный совет, который определяет ограничения профессиональной деятельности и, в обязательном порядке сообщают о ситуации пациентам. В настоящее время риск передачи ВИЧ в больнице пациентам от медицинских работников чрезвычайно низок.

Заражение врача от больного

Рутинный скрининг пациентов и хирургов на ВИЧ рождает противоречия и провоцирует преднамеренное внимание к полученным данным. В анализе, в котором учитывали частоту повреждения кожи при работе в операционной, риск передачи ВИЧ в больнице и распространенность ВИЧ-инфекции, показано, что вероятность заражения хирурга от пациента составляет 1 на 450000-1300000 случаев. Среди пациентов с установленной ВИЧ-инфекцией, риск передачи составляет 1 на 130000 случаев. Кроме того, в анализе необходимо учитывать фактор ошибки. Например, ложноположительные результаты могут ошибочно указать на человека как на ВИЧ-инфицированного. Предполагают, что знание того, что пациент ВИЧ-инфицирован, может повлиять на частоту случайных ранений при работе в операционной, хотя это не доказано. Наоборот, ложноотрицательные результаты могут придать чрезмерную уверенность и снизить бдительность во время операции, что также приводит к небрежному отношению к более контагиозным вирусам гепатита В и С. Кроме того, отсроченная сероконверсия не позволит выявить ВИЧ у всех пациентов в предоперационном периоде. Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных для проведения обязательного предоперационного скрининга на ВИЧ-инфекцию среди пациентов и хирургов.

Для снижения риска случайного контакта медицинских работников с кровью разработаны стандартные меры предосторожности. Эти мероприятия следует применять с учетом того, что любой пациент может быть носителем ВИЧ или гепатита В и С. Для профилактики инфицирования персонала следует всегда пользоваться такими защитными средствами, как две пары перчаток, защитные очки и маски, непроницаемые халаты. По данным некоторых исследователей, две пары перчаток уменьшают число попадающих в кровь хирурга вирусов за счет того, что при случайном уколе игла проходит через два слоя резины. Хотя максимальная польза в том, что при повреждении одной перчатки, вторая продолжает защищать от контакта с кровью. Однако двойной слой латекса затрудняет работу и снижает тактильные ощущения.

Самые частые травмы в операционной – порезы скальпелем и уколы иглой. Современные разработки могут снизить вероятность таких повреждений. К ним относятся: выдвигающиеся, закругленные на конце или одноразовые лезвия скальпеля; тупые иглы; создание «нейтральной зоны», которая облегчает передачу режущего воздействия без участия рук хирурга. Указанные меры предосторожности постоянно не применяют, возможно, из-за сомнений в их эффективности или возникающих неудобств. Остается актуальным специальное обучение медицинского персонала, включая правила поведения при контакте с потенциально ВИЧ-содержащими жидкостями.

Меры профилактики при контакте с ВИЧ в больнице

Если произошел контакт с ВИЧ-содержащей средой, необходимо немедленно вымыть область контакта водой с мылом (при попадании жидкости на слизистые их просто промывают водой). При повреждении кожи следует выдавить кровь из раны, в надежде на то, что это снизит объем вирусного инокулята. Затем наносят антисептик (например, повидон-йод). Хотя нет научных данных, подтверждающих эффективность этих действий. В каждом учреждении здравоохранения должен существовать стандартный протокол действий в подобной ситуации. Согласно постановлению Управления по профессиональной безопасности и здоровью (Occupational Safety and Health Administration) и законодательству, о каждом подобном случае следует сообщать в соответствующие учреждения. Также необходимы специалисты, которые оценивают риск инфицирования и назначают профилактическую системную терапию с учетом ее риска и эффективности. Они учитывают обстоятельства контакта, среди которых: воздействие инструмента, который ранее был в ране, глубина проникновения (как у пациента, так и у хирурга), тип и объем внедренного материала, продолжительность экспозиции, целостность кожи хирурга и ВИЧ-статус пациента (факторы риска ВИЧ-инфекции, результаты обследования на ВИЧ, вирусная нагрузка, число Т-клеток, содержащих гликопротеин CD4 т.е. число CD4+ клеток, стадия заболевания, ответ на противовирусную терапию, другие вирусные инфекции). Необходимо взять кровь у пациента и у пострадавшего с поврежденной области, а затем с информированного согласия обследовать ее на ВИЧ и гепатиты В и С. Работнику здравоохранения также проводят дополнительные обследования на ВИЧ-антитела с интервалом в 6 и 12 нед, а затем – 6 мес. Практически всегда сероконверсия появляется в течение первых 12 нед. Также оценивают предшествующую историю болезни медицинского работника, состояние почек и печени, наличие беременности и лактации.

После контакта с ВИЧ-содержащими средами часто рекомендуют применение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами, однако ее эффективность у людей не установлена, в том числе и вследствие низкой частоты сероконверсии. Ретроспективное исследование случай-контроль, проведенное Центром по контролю за заболеваниями выявило снижение риска ВИЧ-инфицирования при профилактике зидовудином после случайного контакта с биологическими средами на 81%. Однако это исследование имело свои ограничения. Всесторонний обзор данных по применению профилактики и результатов последующих серологических исследований свидетельствует, что назначение антиретровирусных препаратов непосредственно после контакта с ВИЧ-инфицированными средами снижает риск передачи вируса. Данные о первичной ВИЧ-инфекции показывают, что системное инфицирование происходит через определенный промежуток времени, что дает возможность изменить или предотвратить репликацию вируса.

В современных клинических рекомендациях Системы здравоохранения США рекомендуют схемы с применением двух и трех препаратов. Согласно клиническим рекомендациям, выбор алгоритма осуществляют на основании «сборника экспозиции», по которому определяют тяжесть контаминации и «сборника статуса ВИЧ-инфекции» пациента. На основании этих критериев врач определяет вероятность переноса ВИЧ и устанавливает необходимость и интенсивность профилактики. Считают, что немедленное (в течение нескольких часов после контакта) назначение антиретровирусных препаратов имеет максимальный успех. Чаще всего применяют Комбивир (зидовудин и ламивудин). В случае обширного контакта с повреждением кожи терапия может быть расширена путем включения таких препаратов, как индинавир, нелфинавир, эфавиренц и абацирин. Профилактику прекращают при получении отрицательных тестов на ВИЧ у пациента и отсутствии данных об отсроченном «окне» сероконверсии. В большинстве случаев при контакте с кровью и и биологическими жидкостями инфицирования не происходит, поэтому потенциальная польза почти не превышает вред от токсичности препаратов. Особенно учитывая тот факт, что эффективность и безопасность новых препаратов находится в стадии исследования.

Ключевые моменты

  • Риск инфицирования после контакта биологическим жидкостей с поврежденным кожным покровом: ВИЧ 0,2-0,5%; вирус гепатита В 6-30%; вирус гепатита С 0-7%
  • Стандартный (универсальный) подход ко всем пациентам как к потенциальным носителям ВИЧ или других вирусов
  • Риск контакта с ВИЧ возрастает с увеличением продолжительности операции, кровопотерей более 300 мл, а также при сосудистых и обширных оперативных вмешательствах
  • Риск передачи ВИЧ в больнице от пациента к хирургу во время операции составляет 1 на 450000-1300 000 случаев
  • Риск передачи ВИЧ от хирурга к пациенту составляет 1 случай на 21 млн ч времени операции

Американская коллегия хирургов издала «Положение о ВИЧ-инфекции в хирургии в котором указывается медицинское, политическое, социальное и экономическое значение ВИЧ-инфекции в практической хирургии. Коллегия утверждает этические обязательства хирургов по лечению ВИЧ-инфицированных пациентов и тем самым поддерживает высочайшие стандарты контроля за распространением инфекции. Согласно постановлению Коллегии, ВИЧ-инфицированные хирурги могут продолжать практиковать только с разрешения врача-инфекциониста или экспертного совета, которые должны быть уверены, что это не повлечет за собой риск инфицирования пациентов. Наконец, Коллегия обязуется оказывать помощь ВИЧ-инфицированным, хирургам и их семьям.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"