медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тромболизис

тромболизисРастворение тромбов при тромболизисе достигается путем стимуляции превращения связанного с фибрином плазминогена в активный плазмин. Плазмин является ферментом с неспецифической протеолитической активностью, разрушающим фибрин, и приводит к растворению тромбов.

Селективное введение катетера внутрь тромботических масс и локальное введение тромболитика позволяет создать максимальную концентрацию препарата там, где это необходимо, в результате чего уменьшается вероятность нейтрализации плазмина циркулирующими антиплазминами. При этом удается минимизировать необходимую дозу препарата, таким образом, он действует локально, что не сопровождается осложнениями, характерными для системного тромболизиса.

В отличие от острого инфаркта миокарда, в случае с острой ишемией конечностей системный тромболизис оказывается малоэффективным и сопровождается высокой частотой осложнений.

Техника выполнения тромболизиса

Процедура проводится под адекватной анестезией, обязательна катетеризация периферической вены и гидратация пациента. Перед проведением тромболизиса необходимо выполнить артериографию или УЗИ для уточнения протяженности окклюзии. Следует стремиться к минимизации числа мест пункции артерий, что снижает риск кровотечения из них во время проведения процедуры. Локализация диагностического доступа определяется проявлением заболевания (сердце, мозг, нижние конечности). В случае отсутствия пульса на бедренной артерии пораженной конечности и сохраненной ее пульсации на второй ноге следует думать об окклюзии подвздошной артерии на стороне поражения. В этой ситуации для выполнения диагностической артериографии пунктируется бедренная артерия здоровой конечности. Из этого же доступа, с помощью кроссоверной методики, в последующем возможно проведение тромболизиса пораженной подвздошной артерии. Если же в области пораженной конечности бедренная артерия пульсирует отчетливо, то первоначальную диагностическую информацию можно получить путем внутривенной цифровой субтракционной артериографии или посредством дуплексного сканирования.

Из доступа при необходимости можно выполнить ангиопластику или аспирацию тромботических масс. В случае окклюзии шунта лучше всего пунктировать нативную артерию, расположенную проксимальнее шунта, и в последующем можно использовать для устранения стенозов шунта или анастомоза. Технически такой доступ не всегда возможен, хотя в случае успеха именно он обеспечивает наибольший эффект от тромболизиса. После осуществления доступа через окклюзию проводится проводник. Естественно это возможно только при наличии мягких тромбов и служит хорошим прогностическим критерием успешного тромболизиса (тест проводимости проводника). Затем по проводнику внутрь тромба устанавливается катетер, через который в последующем вводится тромболитик.

Описано несколько методик тромболизиса.

Один из возможных вариантов с использованием небольших доз тромболитика предусматривает его введение через катетер в течение нескольких часов с первоначальным болюсным введением большой дозы препарата.

Не так давно описана методика, предполагающая использование высоких доз препарата, что увеличивает частоту успешного растворения тромбов. В этом случае используется неоднократное последовательное болюсное введение препарата либо методика «импульсного спрея». Последняя заключается в инъекции небольшого количества лекарства под высоким давлением через катетер c множеством боковых отверстий, в результате чего кроме ферментативного тромболизиса происходит механическое разрушение тромба. Высокодозовая методика ускоряет тромболизис, поэтому он может быть выполнен за один рабочий день эндоваскулярного отделения. Ряд рандомизированных исследований свидетельствует, что обычный и ускоренный методы тромболизиса обладают сходной эффективностью и частотой осложнений, хотя ускоренный метод занимает меньше времени. Опытные интервенциологи используют оба варианта, при этом высокодозовая методика позволяет лечить пациентов с тяжелой ишемией, которым невозможно выполнить открытое реконструктивное вмешательство и требуется быстрая реваскуляризация.

Разрабатываются дополнительные эндоваскулярные методики, которые смогут дополнить периферический тромболизис. Так, аспирационная эмболэктомия позволяет из прокола кожи вручную посредством крупного катетера с отверстием на конце аспирировать тромботические массы. В результате, появляется возможность уменьшить объем тромботических масс, окклюзирующих просвет сосуда и повысить эффективность тромболизиса, уменьшив время, необходимое для восстановления проходимости дистальных сегментов артерий. В опытных руках аспирационная эмболэктомия позволяет избежать проведения дополнительного тромболизиса.

Новые чрескожные устройства позволяют осуществлять механическую тромбэктомию. Описывается ряд устройств, предназначенных для удаления, фрагментирования или диспергирования тромбов в артериях, венах и шунтах. Некоторые из них просто разрушают тромбы до мельчайших частиц, которые в последующем лизируются естественной системой фибринолиза организма; другие предназначены для аспирации фрагментов тромбов и препятствуют дистальной эмболизации. В случае использования таких устройств тромболизис будет лишь дополнять механическую тромбэктомию. Новейшие устройства объединяют преимущества обеих методик. Так, в системе Треллис (Trellis) целевой сегмент артерии окклюзируется с помощью дистального и проксимального баллонов. Затем вибрирующим проводником производится фрагментация тромба, а инфузия тромболитика способствует его растворению, после чего расплавленные тромботические массы аспирируются из этого изолированного сегмента. Однако все эти устройства достаточно дороги и пока еще не нашли широкого применения.

Препараты для тромболизиса

В настоящее время с целью периферического тромболизиса используют стрептокиназу, урокиназу, тканевой активатор плазминогена (t-PA). На сегодняшний день проведено мало высококачественных исследований, целью которых служило определение, какой из препаратов наиболее эффективен. Результаты одного небольшого исследования свидетельствуют, что t-PA оказался эффективнее стрептокиназы. Кроме того, стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции и не эффективна у пациентов, получавших ее ранее или перенесших стрептококковые инфекции, т.к. у них имеются соответствующие инактивирующие антитела.

Возможные схемы тромболизиса

Многие интервенциологи отказались от использования стрептокиназы, поэтому в Великобритании в настоящее время препаратом выбора является t-PA. В Северной Америке многие радиологи предпочитали использовать урокиназу, но в последние годы она стала малодоступной, что обусловлено сложностями производства. Исследование STILE свидетельствует об одинаковой эффективности урокиназы и t-PA , что подтверждается неопубликованными данными производителей. В этом плане были бы желательны дополнительные исследования, однако стоимость и доступность t-PA обусловили выбор в его пользу.

Часто до и после растворения тромбов, с целью профилактики тромбообразования, проводится системная гепаринотерапия, хотя убедительных доказательств в пользу необходимости рутинного ее использования не получено. Данные некоторых исследований тромболитической терапии острых инсультов свидетельствует, что гепаринотерапия увеличивает частоту геморрагических осложнений. В качестве альтернативы возможно введение небольших (200 ед/ч) доз гепарина через проксимальный интродьюсер, через который во время проведения тромболизиса устанавливается катетер с концевым отверстием, используемый для устранения окклюзий ниже паховой связки. Гепаринотерапию следует обязательно проводить после завершения тромболизиса, продолжать в течение 48 часов. После этого необходимо решить, показано ли пациенту последующее пожизненное проведение антикоагулянтной терапии варфарином. Какие бы то ни было рекомендации по этому поводу отсутствуют. Тромболизис одновременно используют и для выявления поражения артерий, способствующих тромбообразованию. Они обнаруживаются у большинства пациентов во время двухмерной артериографии. Если не выявлено никакой патологии, следует провести дуплексное сканирование подозрительного сегмента конечности, при этом достаточно часто удается локализовать указанное поражение сосуда.

Сложной проблемой остается острая ишемия нижних конечностей, обусловленная аневризмой подколенных артерий. В этом случае тромболизис противопоказан, т.к. он может вызвать массивную дистальную эмболию фрагментами тромботических масс, заполняющих просвет аневризмы. Кроме того, тромболизис на уровне аневризмы протекает медленно и даже в случае успеха в аневризматическом мешке остается большое количество тромбов. Возможная роль тромболизиса у таких пациентов может сводиться к восстановлению проходимости дистальных сегментов артерий оттока, что позволит выполнить шунтирование. Для этого необходимо провести катетер через аневризму и разместить на уровне берцовых артерий, в которые затем и будет вводиться тромболитик. Лишь после восстановления проходимости берцовых артерий можно выполнять шунтирующую операцию. Альтернативно можно сразу же пойти на экстренную открытую операцию, дополнив ее интраоперационной артериографией и (в случае необходимости) тромболизисом, направленным на восстановление проходимости путей оттока.

Противопоказания для тромболизиса

Вероятно, единственное абсолютное противопоказание к проведению тромболизиса – активное внутреннее кровотечение. Большинство остальных противопоказаний являются относительными и (при их наличии) следует взвешивать возможные риск и преимущества. Тромболизис не показан пациентам, перенесшим какое-либо хирургическое вмешательство менее 2 недель или инсульт менее 2 месяцев назад. Для адекватной инкорпорации дакроновых сосудистых протезов требуется около 3 месяцев, в случае проведения тромболизиса они могут стать порозными (не будучи полностью инкорпорированными), что приведет к кровотечению. Особенно осторожно следует проводить тромболизис у пациентов с дакроновыми протезами, расположенными в брюшной полости, т.к. их невозможно прижать рукой в случае кровотечения. Наличие тромбов в полостях сердца теоретически увеличивает вероятность системной эмболии при проведения тромболизиса, но пока не доказано, что отбор пациентов, основанный на данных эхокардиографии, влияет на лечение или его исход.

Осложнения тромболизиса

Тромболитическая терапия сопряжена с рядом опасностей, обусловленных распространенным атеросклеротическим поражением артерий и нестабильностью состояния данной группы пациентов. В большинстве случаев больные умирают от инфаркта миокарда или от инсульта. Частота указанных осложнений вариабельна и определяется исходным состоянием пациентов. Согласно результатам обзора статей, проведенного и опубликованного в Северной Америке Диффином и Кандарпа (Diffin и Kandarpa), тромболизис характеризовался 4% 30 дневной летальностью . Согласно данным Британского исследования тромболизиса , располагающего сведениями о 1100 случаях тромболизиса (в основном у пациентов с угрожающей ишемией нижних конечностей), он сопровождался 12,4% 30 дневной летальностью . Результаты других крупных исследований оказались промежуточными . Серьезное кровотечение отмечено у 9% пациентов, обычно из мест пункции бедренной артерии на уровне верхней трети бедра, но в ряде случаев отмечены кровотечения в забрюшинное пространство и свободную брюшную полость. При осложнении тромболитической терапии серьезным кровотечением показано введение апротинина (эффективного ингибитора плазмина), а также переливание цельной крови, свежезамороженной плазмы и, особенно, концентрата фибриногена, что позволяет восполнить количество активных факторов свертывания. Инсульт отмечен примерно у 3% пациентов (по результатам анализа базы данных TSG – у 2,3%). В большинстве случаев он возникал после тромболизиса, во время проводимой после него антикоагулянтной терапии. Примерно в половине случаев наблюдался ишемический, а не геморрагический инсульт. В случае возникновения инсульта для исключения церебрального кровотечения показана экстренная КТ. При отсутствии кровотечения следует рассмотреть вопрос о продолжении тромболизиса ради спасения конечности, учитывая возможную его пользу в плане улучшения кровоснабжения головного мозга.

Небольшие кровотечения наблюдаются достаточно часто (примерно в 40% случаев) и обычно возникают из мест пункций артерий; в основном, они останавливаются после придавливания места пункции либо после установки более широкого катетера или интродьюсера. Неприятным осложнением является дистальная эмболия, которая встречается в 4% случаев и обычно устраняется посредством аспирационной тромбоэмболэктомии либо с помощью продолжения тромболизиса. Реперфузионные осложнения отмечены в 2% случаев, а перикатетерные тромбозы в 1%.

Исходы и результаты

По данным Диффина и Кандарпа, тромболизис оказался успешным в 70% случаев, а конечность удалось спасти в 93% случаев, хотя у многих пациентов ишемия изначально не была угрожающей. По данным базы данных TSG, полный лизис достигнут в 45,5% случаев, а клинический эффект наблюдался дополнительно еще в 27,9% случаев, в результате чего конечность удалось спасти в 75,2% случаев. 12,4% пациентам была выполнена ампутация, а 12,4% случаев пациенты умерли. Тромболизис оказался одинаково эффективным для восстановления проходимости шунтов и нативных артерий. Исход зависит от природы поражения сосудов, а также от общего состояния пациента. Вероятность ампутации выше у пациентов с критической ишемией, сопровождающейся нарушением чувствительности. Растворение тромбов, скорее всего, окажется не эффективным, когда не удается провести проводник или катетер через зону окклюзии и разместить их непосредственно внутри тромботических масс; при наличии у пациента сахарного диабета, многоуровневого поражения сосудов. Кроме того, он оказывается менее эффективным у женщин . Что касается отдаленных результатов, то после успешного тромболизиса в 75% случаев сосуды оставались проходимыми через 1 год после данного вмешательства, а через 2 года – в 55% случаев . Если после тромболизиса на уровне шунтов выявлялись какие-либо поражения, через 2 года проходимость шунтов сохранялась у 85% пациентов. Худшие отдаленные результаты отмечались, когда предрасполагающие поражения шунтов или нативных артерий не были обнаружены. Кроме того, успешное устранение окклюзий или эмболий подвздошных артерий способствует улучшению отдаленных результатов.

Большой интерес представляют попытки улучшить результаты периферического тромболизиса. Маловероятно, что это будет достигнуто совершенствованием имеющихся методик, т.к. ни одна из них по эффективности не превосходит другую. Специально собранная согласительная комиссия на основании имеющейся доказательной базы разработала рекомендации, касающиеся проведения тромболитической терапии. Для того чтобы точнее определить, какие из пациентов могут не выжить после проведения тромболизиса, следует пользоваться другими системами классификации ишемии.

Детальный анализ крупных баз данных может помочь в выявлении пациентов, относящихся к группе высокого риска неблагоприятного исхода тромболизиса. Тщательный анализ базы данных TSG показал, что риск ампутации и неблагоприятного прогноза оказывается выше при наличии следующих факторов: преклонный возраст, тяжелая степень ишемии (по классификации Фонтейна, а также с наличием двигательных и чувствительных расстройств), внезапность возникновения ишемии, сахарный диабет. Вероятность сохранения конечности оказалась выше у тех пациентов, которым на момент возникновения окклюзии проводилась варфаринотерапия. Риск смерти после проведения тромболизиса был выше среди пациентов с эмболическими окклюзиями, а также среди женщин, пациентов преклонного возраста и страдающих ишемической болезнью сердца. Риск ампутации был выше среди пациентов молодого возраста, при наличии двигательных и чувствительных расстройств, а также в случае окклюзий шунтов и тромбозов.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"