Аортальный клапан состоит из трех заслонок и располагается между аортой и левым желудочком. Его главная функция — предупреждение регургитации крови в левый желудочек после систолы.
Стенозы аортального клапана могут быть надклапанными, находиться на уровне клапана или располагаться под ним. Значительно реже встречается обструкция выносящего отдела левого желудочка за счет развития обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. В норме площадь клапана составляет 3-4 см2. Стеноз становится функционально значимым, когда площадь отверстия становится менее 1 см2. К наиболее частым причинам, вызывающим обструкцию выносящего тракта, относят острую ревматическую лихорадку, возрастную клапанную дистрофию с развитием его кальциноза, кальциноз аорты и ее сужение, врожденный двустворчатый клапан аорты.
Аортальный стеноз увеличивает нагрузку на левый желудочек. Возникает концентрическая гипертрофия мышечной стенки желудочка. Процесс приводит к увеличению диастолического давления наполнения, потребности в кислороде, что с течением времени ведет к дисфункции левого желудочка. Аортальный стеноз ограничивает объем поступающей крови в аорту. Поэтому минутный объем сердца фиксирован, что не позволяет сердцу гибко реагировать на изменяющиеся запросы организма.
Без лечения пациенты с критическим стенозом аортального клапана имеют высокий риск смерти, обычно связанной с падением давления и развитием острой ишемии миокарда. Для адекватного наполнения левого желудочка такие пациенты должны иметь повышенную преднагрузку. Одновременно для сохранения достаточного кровотока в венечных артериях необходимо повышенное давление в аорте. При снижении данных параметров, а также развитии тахиаритмии или фибрилляции предсердий возникают серьезные проблемы. Падение артериального давления в аорте вызывает снижение венечного кровотока, что быстро ведет к развитию ишемии миокарда. Ишемия ведет к дисфункции левого желудочка, падению артериального давления, что еще более усиливает ишемию и может вызвать смертельный исход. Тахиаритмия и фибрилляция предсердий уменьшают диастолическое наполнение левого желудочка, что также ведет к гипотонии.
Симптомы стеноза аортального клапана
Существует длительный латентный период между развитием стеноза клапана аорты и появлением первых симптомов заболевания. Классические симптомы включают стенокардию, синкопы, застойную сердечную недостаточность. Если не проводить лечение, то по появлению этих симптомов можно предсказать ожидаемую продолжительность жизни. При стенокардии средняя длительность жизни составляет пять лет, обмороков — 3 года, застойной сердечной недостаточности — 2 года. Пациенты без клинических признаков заболевания и площадью клапана более, чем 1 см2, могут вестись консервативно с периодическим обследованием два раза в год и записью ЭКГ. Возникающие аритмии должны быть немедленно устранены. Однако роль медикаментозного лечения при развитии стеноза аортального клапана незначительна.
Пациенты с критическим стенозом (площадь клапана менее 0,75 см2 и/или клапанный градиент более 50 мм рт.ст.) и симптомами заболевания, должны рассматриваться как непосредственные кандидаты для выполнения операции. Бессимптомные пациенты с критическим стенозом, но у которых имеется очевидная дисфункция левого желудочка и снижена толерантность к нагрузкам, также нуждаются в оперативном вмешательстве. Мужчинам, которым уже исполнилось 35 лет, и женщинам, достигшим 45-летнего возраста, показана коронарография до операции. Она позволяет оценить проходимость коронарных артерий и оценить тяжесть стеноза.
Лечение стеноза аортального клапана
Интервенционные методы лечения включают баллонную ангиопластику, ультразвуковую декальцификацию, пластику клапана. Баллонная ангиопластика у взрослых показывает плохие отдаленные результаты при кальцинированном стенозе аортального клапана с быстрым наступлением его рестеноза. Однако эта процедура может значительно улучшить состояние больного при кардиогенном шоке или наличии противопоказаний к операции. Декальцификация клапана также не является оптимальным методом у большинства пациентов, так как часто развивается клапанная недостаточность и его рестеноз. Наилучшие результаты получены после выполнения клапанной пластики.
Одна из первых задач, которую разрешают при протезировании клапанов, — определение типа протеза. Различают следующие типы протезов:
- механический;
- опоросодержащие биологические искусственные клапаны;
- безопорные биологические искусственные клапаны;
- гомотрансплантат;
- аутологичный клапан легочного ствола.
Факторы, которые влияют на выбор типа протеза, учитывают возможности или противопоказания для продолжительной антикоагулянтной терапии, возраст пациента, размер корня аорты, предпочтения пациента. Последнее особенно касается женщин детородного возраста и планирующим беременность. В этом случае недопустимо использование протезов, после которых требуется проведение антикоагулянтной терапии, так как это может негативно сказаться на здоровье плода, имеется определенный риск по развитию тромбоэмболий и кровотечений у матери.
Основные правила выбора
- Механические клапаны не разрушаются, но их имплантация требует пролонгированной антикоагулянтной терапии.
- Свиной аортальный клапан не требует антикоагулянтной терапии, но с течением времени отмечается процесс его дегенерации: обычно 25% клапанов выходят из строя за 10 лет и 50% — за 15 лет.
- Клапанные протеза из ткани перикарда разрушаются только в 10% случаев за 10 лет.
- Следует стремиться к минимальному резидуальному градиенту.
- Безопорные тканевые клапаны и механические клапаны имеют более низкий градиент.
- Гомотрансплантаты и аллотрансплантаты могут быть более долговечными, но процедура протезирования значительно сложнее.
В целом, пожилым пациентам (старше 70 лет) при стенозе аортального клапана рекомендуется постановка биологических клапанов, так как риск развития фатальной тромбоэмболии или кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии значительно превышает риск повторной операции репротезирования клапана из-за его дегенеративных изменений. У молодых пациентов предпочтительнее использовать механические клапаны, гомотрансплантатов либо аутотрансплантат клапана легочного ствола.
Операции по протезированию аортального клапана требуют подключения аппарата искусственного кровообращения, пережатия аорты, адекватной защиты миокарда, четких хирургических манипуляций с аортальным клапаном, точного и надежного наложения стежков нити в пришивании клапана, тщательного удаления воздуха из левого желудочка и аорты. В качестве хирургического доступа может быть использована полная срединная стернотомия, частичная срединная стернотомия или правосторонний парастернальный доступ. В последнее время накоплен опыт миниинвазивного доступа, имеющего преимущества в сроках восстановления функции легких, уменьшения послеоперационных болей и более быстрой реабилитации больных. К послеоперационным осложнениям относятся развитие инсульта, эмболия дистальных сосудов, неадекватное кровоснабжение миокарда, повреждение венечных артерий, возникновении аритмий, полная поперечная блокада сердца, кровотечение в области клапана, развитие инфекционных осложнений. Операционная летальность составляет 2-7%, но риск значительно выше у пациентов с дисфункцией желудочка или сопутствующей ИБС. Пятилетняя выживаемость составляет более 85%. Практически у всех пациентов отмечается улучшение гемодинамики с уменьшением гипертрофии левого желудочка, улучшением функционального статуса.