Риск развития атеросклероза

Риск развития атеросклероза увеличивается при наличии одного или нескольких (что хуже) из нижеперечисленных факторов риска.

Пол и возраст

В ряде исследований получены надёжные доказательства того, что с возрастом риск развития атеросклероза повышается у мужчин и у женщин. Данные в отношении половых различий менее убедительны. Некоторые исследования, включая Фремингемское кардиологическое исследование патологии сосудов, свидетельствуют, что риск развития атеросклероза у мужчин вдвое выше, чем у женщин. Однако в Эдинбургском исследовании артерий половой разницы не обнаружено, а в периоде последующего наблюдения Лимбургского исследования установлено, что частота, как бессимптомной, так и проявляющейся клинически БПА (болезни периферических артерий), выше у женщин. Семейный анамнез — независимый фактор риска преждевременного развития ишемической болезни, но в исследованиях такая же (предположительно генетическая) связь для БПА не обнаружена

Курение и риск развития атеросклероза

Безусловно, курение — один из наиболее важных модифицируемых факторов риска развития атеросклероза. Взаимосвязь между курением и патологией артерий нижних конечностей была установлена ещё в 1911 г., когда Эрб (Erb) сообщил о трёхкратном увеличении частоты перемежающейся хромоты среди курильщиков. Курение влияет не только на развитие БПА , но и на клинический исход у пациентов, которые продолжили курить. БПА у курильщиков намного чаще прогрессирует до развития критической ишемии, чаще приводит к ампутации или вмешательству на сосудах. У лиц с перемежающейся хромотой курение увеличивает общую смертность в 1,5-3,0 раза.

Отказ от курения спустя 2-4 года приводит к снижению общего риска до уровня некурящих , в отличие от связанного с курением риска канцерогенеза, который снижается до исходного уровня спустя 10 лет после отказа от курения. Таким образом, отказ от курения — высокоэффективное мероприятие по профилактике сосудистых заболеваний. Положительный эффект от него наступает достаточно быстро.

Для того чтобы помочь пациентам бросить курить, ослабив неприятный синдром отмены, назначают заместительную никотиновую терапию.

В нескольких крупных рандомизированных испытаниях показано, что заместительная никотиновая терапия в два раза повышает частоту отказа от курения в течение года.

Врачи должны понимать, что никотин — это вещество, вызывающее зависимость, поэтому частота спонтанного отказа от курения крайне низка даже среди лиц с искренней, неподдельной мотивацией. Заместительная никотиновая терапия — доказанное вмешательство, предназначенное для мотивированных пациентов с никотиновой зависимостью, которое помогает им бросить курить.

Сахарный диабет

Диабет — хорошо известный фактор риска развития атеросклероза. Не считая курения, это, вероятно, наиболее важный фактор риска БПА. У пациентов с диабетом патология сосудов нижних конечностей имеет тенденцию к диффузному и более дистальному распространению с частым образованием трофических язв. Сахарный диабет — это заболевание, включающее, помимо гипергликемии, множество других патологических признаков. В целом, у пациентов с диабетом отмечается 2-3-кратное повышение риска перемежающейся хромоты и 10-16-кратное пожизненное повышение риска ампутации. Результаты лечения критической ишемии у пациентов с диабетом намного хуже, чем у их сверстников без этого заболевания. Так, например, отмечается более высокая частота ампутаций и меньшая частота успеха вмешательств по реваскуляризации. Риск образования трофических язв нижних конечностей усугубляется сопутствующей микроангиопатией и периферической нейропатией.
В ряде недавно проведённых исследований сахарного диабета, как первого, так и второго типа, установлено, что уровень гликемии служит независимым фактором риска БПА.

В проспективном британском исследовании сахарного диабета (UKPDS) выявлена связь между уровнем гликированного гемоглобина и риском БПА: при увеличении уровня гликированного гемоглобина на 1% риск БПА возрастал на 28%.

К другим характерным нарушениям при диабете 2 типа относятся: инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, ожирение и дислипидемия (как правило, с низким уровнем липопротеидов высокой плотности и высокой концентрацией триглицеридов). Предполагается, что развитию диабета 2 типа предшествует период инсулинорезистентности, в течение которого компенсаторное повышение секреции инсулина поддерживает гликемию на уровне, близком к нормальному. В этот период преддиабета также отмечается повышенный риск сердечной патологии, свидетельствующий, что сама инсулинорезистентность способствует риску развитию атеросклероза. Действительно, эпидемиологические данные подтверждают, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия служат независимыми факторами риска развития атеросклероза.

Важную роль в развитии БПА у пациентов с диабетом также играет артериальная гипертензия. По данным Проспективного британского исследования сахарного диабета, снижение систолического давления на 10 мм рт.ст. приводит к снижению сердечно-сосудистого риска на 12% и риска ампутации или смертности, связанной с патологией периферических сосудов, на 16%. Ханссон (Hansson) показал, что тщательный контроль артериального давления оказывает более выраженный эффект на снижение неблагоприятных сосудистых событий у пациентов с диабетом, нежели без него. Кроме того, эффективный контроль гипертензии позволяет снизить частоту нежелательных сосудистых событий более эффективно, чем тщательный контроль гликемии. Наиболее серьёзные положительные эффекты нормогликемии проявляются протективным действием на микрососуды, понижением риска развития атеросклреоза, а также профилактикой нефропатии и вторичных осложнений со стороны стопы, в частности трофических язв и инфекций.

Повышенное артериальное давление

Во Фремингемском исследовании получены надёжные доказательства того, что артериальная гипертензия служит мощным фактором риска, предрасполагающим к перемежающейся хромоте. Так, в течение 26-летнего периода наблюдения было обнаружено, что давление выше 160/95 мм рт.ст. увеличивает риск атеросклероза в 2,5 раза у мужчин и 4 раза у женщин.

В крупномасштабных плацебо-контролируемых интервенционных испытаниях показано, что небольшое снижение артериального давления (например, 10/5 мм рт.ст.) уменьшало смертность от инсульта (40%),ишемической болезни сердца (16%) и других сосудистых причин (30%).

В последних клинических рекомендациях принята агрессивная терапия, направленная на достижение целевого уровня артериального давления, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом и/или протеинурией.

Большинство испытаний гипотензивной терапии не включают БПА в качестве первичной конечной точки. Между тем, совершенно ясно, что артериальная гипертензия и особенно изолированная систолическая гипертензия (часто встречается у пожилых пациентов) служит важным фактором риска перемежающейся хромоты. Таким образом, тщательный контроль артериального давления у пациентов с БПА не только снижает риск инсульта и ишемической болезни, но и служит важным аспектом вторичной профилактики основного заболевания. При лечении пациентов с гипертензией следует стремиться к достижению целевого уровня артериального давления ниже 140/85 мм рт.ст. При этом выбор гипотензивного препарата играет менее существенную роль, чем достижение целевого уровня артериального давления . Для подбора терапии Британское общество артериальной гипертензии рекомендует подход ABCD: первая линия терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или b-адреноблокаторами для пациентов моложе 55 лет (не чёрных), блокаторами медленных кальциевых каналов или диуретиками (diuretic) у пациентов старше 55 лет. Большинство пациентов нуждаются в комбинированной терапии (например, A+B или C+D) .

Высокий холестерин и риск развития атеросклероза

Эпидемиологические данные о влиянии концентрации холестерина на частоту и прогрессирование БПА неоднозначны. Во Фремингемском исследовании показано, что, если концентрация холестерина натощак превышает 7 ммоль/л, то риск перемежающейся хромоты возрастает вдвое . Однако подобное заключение получено не во всех наблюдательных исследованиях. Отношение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) к липопротеидам высокой плотности (ЛПВП) служит не менее важным показателем, чем уровень общего холестерина в определении риска БПА. Чётко установлена эпидемиологическая взаимосвязь между общим холестерином и атеротромботическим поражением коронарных артерий. Однако связь между уровнем холестерина и общей частотой инсультов не столь сильна по причине геморрагических инсультов (составляющих до 15-20% их общего числа), частота которых не зависит от липидов в сыворотке.

Большая часть циркулирующего холестерина (в отличие от триглицеридов) образуется в результате эндогенного биосинтеза в печени (пища служит источником менее чем 20% холестерина). ЛПНП транспортируют холестерин от печени к периферическим тканям. В отличие от них ЛПВП обладают протективным действием, перенося холестерин обратно из тканей, включая сосудистую стенку, в печень. По данным эпидемиологических исследований, низкий холестериа ЛПВП либо повышенное отношение холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП служит независимым фактором риска БПА. В более поздних исследованиях показано, что независимым фактором риска развития атеросклероза также служит уровень циркулирующих аполипопротеидов А и B (содержатся в ЛПНП).

Хотя в популяционных исследованиях установлена роль различных параметров липидного обмена в качестве факторов риска, интервенционные испытания пока сосредоточены только на снижении общего холестерина. До настоящего времени нет исследований, изучающих, например, повышение ЛПВП или изменение уровня аполипопротеидов A и B (что преимущественно обусловлено отсутствием специфических фармакологических методов). Таким образом, в клинической практике основной задачей для снижения риска развития атеросклероза служит снижение общего холестерина при помощи статинов — препаратов, блокирующих ключевой фермент биосинтеза холестерина в печени — гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазу.

Первоначальные рандомизированные испытания статинов для профилактики включали пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В этих исследованиях, Scandinavian Simvastatin Survival Study); Холестерин и рецидивирующие нежелательные события (CARE)] продемонстрирован положительный эффект гиполипидемической терапии на снижение сосудистой заболеваемости и смертности. В исследовании 4S с симвастатином и CARE с правастатином показано снижение фатальных и нефатальных нежелательных кардиологических событий и инсультов на 30-40% . О подгруппах пациентов в этих исследованиях опубликовано недостаточно информации. Известно, что в исследовании 4S лишь у 4% включённых пациентов исходно отмечалась перемежающаяся хромота. Между тем, частота впервые развившейся или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты в ходе испытания 4S была значительно ниже в группе пациентов, получавших статин.