медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Признаки ТЭЛА

Первое описание признаков ТЭЛА привел R.H.T. Laennec в 1819 г., назвав ТЭЛА апоплексией легкого.

В описании признаков ТЭЛА отмечены скоротечность, высокая частота встречаемости и непредсказуемость исхода. Только через 40 лет, в 1858 г., R. Vizchow предположил и доказал связь апоплексии легкого с ТЭЛА и источником эмболии — ТГВ. Анализ морфологического материала позволил R. Vizchow сделать вывод о том, что далеко не в каждом случае клинической картины ТЭЛА развивается инфаркт легкого. До начала XX в. работы по изучению ТЭЛА были посвящены изучению эпидемиологии этого заболевания. В 1924 г. W. Kirschner, ученик F. Trendelenbery, осуществил успешную эмболэктомию в остром периоде признаков ТЭЛА. Важнейший этап в изучении ТЭЛА принадлежит G. Bauer, который впервые прижизненно верифицировал эмбол рентгенографически и впервые в 1941 г. применил гепарин для лечения ТЭЛА. В последующие годы совершенствовались методы визуализации, в частности появился метод радионуклидной диагностики, были определены прогностические маркеры исходов. Неизменной за 200 лет изучения болезни осталась только клиническая картина.

Признаки ТЭЛА разнообразны и неспецифичны. Тяжесть манифеста болезни, выраженность клинических симптомов детерминирована, в первую очередь, размером эмбола, исходным состоянием сосудистого русла малого круга кровообращения, состоянием миокарда ЛЖ и ПЖ, а также топикой эмболии.

Не менее важно для прогноза и выраженности клинической картины исходное состояние легочной ткани. Бесспорно, ТЭЛА, возникшая на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы легких, имеет более тяжелое течение.

Исходя из того, что главный детерминирующий фактор тяжести ТЭЛА — размер эмбола, выделяют следующие виды ТЭЛА.

  • Массивная ТЭЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена эмболией в ствол ЛА и (или!) главные легочные артерии, развивается окклюзия более 50% объема сосудистого русла. Смертность при этом достигает 60-75%. Такая окклюзия приводит к выраженному нарушению гемодинамики и внешнего дыхания, развиваются артериальная гипотензия и выраженная гипертензия малого круга. Имеется триада признаков ТЭЛА: коллапс, выраженная тахикардия, выраженная одышка. Следует признать, что классический симптомокомплекс, описанный еще в XIX в., включающий коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней трети (половины) туловища, одышку, набухание шейных вен, встречается редко, примерно в каждом седьмом случае массивной эмболии в ЛА. Более того, цианоз и одышка могут вообще отсутствовать, если у больного доминируют тахикардия и гипотензия, что обусловит бледность кожного покрова (возможно наличие акроцианоза). По сути, значимыми признаками массивной ТЭЛА остаются острота начала (обморок), стойкая гипотензия с системными проявлениями (гипоксия коры головного мозга, гипофильтрация почек, гипоксия внутренних органов, картина ПЖ-недостаточности). О гипотензии системного уровня следует думать при падении САД <90 мм рт.ст. или одномоментном его падении на фоне типичной клинической картины >40 мм рт.ст. (при этом нужно быть уверенным, что обычные причины падения АД — тахиаритмии, гиповолемия, ОИМ — исключены).
  • Субмассивная ТЭЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена эмболией в несколько долевых легочных артерий либо (!) во множество сегментарных артерий. В этой ситуации окклюзия составляет 30-50% объема сосудистого русла, летальность — 6%. Такая окклюзия, в первую очередь, приводит к развитию ПЖ-недостаточности. Таким образом, для субмассивной ТЭЛА развитие гипотензии не характерно. ЛГ не носит выраженного характера. Подспорьем в принятии диагностического решения служит характерная последовательность признаков ТЭЛА: острое начало (как правило, пациент отмечает развитие одышки, дурноту, слабость) с последующим появлением симптомов ПЖ-недостаточности.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей ЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена окклюзией менее 30% объема сосудистого русла легких. Такая эмболия не сопровождается гипотензией, признаками ПЖ-недостаточности, а характерный признак ТЭЛА мелких ветвей — инфаркт легкого — развивается далеко не в каждом случае и проявляется, как правило, кашлем, кровохарканьем (редко), вовлеченностью плевры (плевральные боли, связанные с актом дыхания, в последующем развитие плеврита) и появлением на рентгенограмме типичных треугольных теней. Важно помнить, что клинические проявления инфаркта легких развиваются не сразу после эмболии, а спустя несколько дней. В периинфарктной зоне возможно (часто в реальной клинической практике) развитие бактериальной (периинфарктной) пневмонии.

Таким образом, достоверных высокоспецифичных клинических признаков ТЭЛА не существует. Более того, как отмечалось выше, ТГВ голени — основной источник ТЭЛА — в 50% случаев у терапевтических больных протекает бессимптомно.

В клинической картине ТЭЛА ряд авторов выделяет дополнительно три клинических синдрома.

  • Коронарноишемический синдром — на первое место среди признаков ТЭЛА выступают загрудинные боли, обусловленные рефлекторным коронароспазмом, и характерные изменения на ЭКГ.
  • Церебральный синдром — на первое место выступает клиническая картина ишемии мозга, проявляющаяся потерей сознания, судорожным синдромом, мочеиспусканием, дефекацией и, редко, парезами.
  • Абдоминальный синдром — в основе его развития лежит локализация эмбола в нижних ветвях ЛА, при этом происходит резкое увеличение печени в объеме, что сопровождается болями в животе, напряжением его мышц, тошнотой, вздутием живота.

Эти синдромы существенно усложняют диагностику ТЭЛА, требуют проведения консилиумов.

В такой трудной клинической ситуации предложено использовать шкалы для оценки вероятности развития ТЭЛА. Существует несколько шкал. В максимально короткий промежуток времени следует исключить ОИМ, что в реальной клинической практике не всегда возможно. В остальном шкалы позволяет повысить вероятность правильной интерпретации заболевания.

  • Шкала Geneva во многом идентична шкале Wells, однако позволяет более детально оценить влияние ЧСС на риск развития ТЭЛА и оценить наличие ТГВ.

Клиническая картина ТЭЛА не имеет специфических, присущих только ей клинических признаков. Тяжесть признаков ТЭЛА обусловлена локализацией и размером эмбола. Интерпретация клинических признаков, традиционно связанных с ТЭЛА, требует вдумчивого анализа и оценки вероятности по шкалам Geneva или Wells.

Физикальное обследование позволяет уточнить тяжесть состояния, но не поставить диагноз. Типичный аускультативный признак ТЭЛА — появление акцента II тона над ЛА (III точка аускультации). Следует помнить, что акцент мог сформироваться задолго до ТЭЛА, например у больных с митральным пороком или ХОБЛ. В связи с этим акцент II тона имеет значение только в случаях, когда аускультативная картина была известна в предшествующем периоде. Появление расщепления II тона или ритма галопа ПЖ свидетельствует о потере синхронности в работе ЛЖ и ПЖ либо о быстро прогрессирующей ПЖ-недостаточности. Эти аускультативные феномены рассматривают как «плохие» прогностические признаки ТЭЛА.

Аускультация легких позволяет выявить «немые» зоны либо типичную для пневмонии аускультативную картину.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>