Первое описание признаков ТЭЛА привел R.H.T. Laennec в 1819 г., назвав ТЭЛА апоплексией легкого.

В описании признаков ТЭЛА отмечены скоротечность, высокая частота встречаемости и непредсказуемость исхода. Только через 40 лет, в 1858 г., R. Vizchow предположил и доказал связь апоплексии легкого с ТЭЛА и источником эмболии — ТГВ. Анализ морфологического материала позволил R. Vizchow сделать вывод о том, что далеко не в каждом случае клинической картины ТЭЛА развивается инфаркт легкого. До начала XX в. работы по изучению ТЭЛА были посвящены изучению эпидемиологии этого заболевания. В 1924 г. W. Kirschner, ученик F. Trendelenbery, осуществил успешную эмболэктомию в остром периоде признаков ТЭЛА. Важнейший этап в изучении ТЭЛА принадлежит G. Bauer, который впервые прижизненно верифицировал эмбол рентгенографически и впервые в 1941 г. применил гепарин для лечения ТЭЛА. В последующие годы совершенствовались методы визуализации, в частности появился метод радионуклидной диагностики, были определены прогностические маркеры исходов. Неизменной за 200 лет изучения болезни осталась только клиническая картина.

Признаки ТЭЛА разнообразны и неспецифичны. Тяжесть манифеста болезни, выраженность клинических симптомов детерминирована, в первую очередь, размером эмбола, исходным состоянием сосудистого русла малого круга кровообращения, состоянием миокарда ЛЖ и ПЖ, а также топикой эмболии.

Не менее важно для прогноза и выраженности клинической картины исходное состояние легочной ткани. Бесспорно, ТЭЛА, возникшая на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы легких, имеет более тяжелое течение.

Исходя из того, что главный детерминирующий фактор тяжести ТЭЛА — размер эмбола, выделяют следующие виды ТЭЛА.

  • Массивная ТЭЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена эмболией в ствол ЛА и (или!) главные легочные артерии, развивается окклюзия более 50% объема сосудистого русла. Смертность при этом достигает 60-75%. Такая окклюзия приводит к выраженному нарушению гемодинамики и внешнего дыхания, развиваются артериальная гипотензия и выраженная гипертензия малого круга. Имеется триада признаков ТЭЛА: коллапс, выраженная тахикардия, выраженная одышка. Следует признать, что классический симптомокомплекс, описанный еще в XIX в., включающий коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней трети (половины) туловища, одышку, набухание шейных вен, встречается редко, примерно в каждом седьмом случае массивной эмболии в ЛА. Более того, цианоз и одышка могут вообще отсутствовать, если у больного доминируют тахикардия и гипотензия, что обусловит бледность кожного покрова (возможно наличие акроцианоза). По сути, значимыми признаками массивной ТЭЛА остаются острота начала (обморок), стойкая гипотензия с системными проявлениями (гипоксия коры головного мозга, гипофильтрация почек, гипоксия внутренних органов, картина ПЖ-недостаточности). О гипотензии системного уровня следует думать при падении САД <90 мм рт.ст. или одномоментном его падении на фоне типичной клинической картины >40 мм рт.ст. (при этом нужно быть уверенным, что обычные причины падения АД — тахиаритмии, гиповолемия, ОИМ — исключены).
  • Субмассивная ТЭЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена эмболией в несколько долевых легочных артерий либо (!) во множество сегментарных артерий. В этой ситуации окклюзия составляет 30-50% объема сосудистого русла, летальность — 6%. Такая окклюзия, в первую очередь, приводит к развитию ПЖ-недостаточности. Таким образом, для субмассивной ТЭЛА развитие гипотензии не характерно. ЛГ не носит выраженного характера. Подспорьем в принятии диагностического решения служит характерная последовательность признаков ТЭЛА: острое начало (как правило, пациент отмечает развитие одышки, дурноту, слабость) с последующим появлением симптомов ПЖ-недостаточности.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей ЛА. Тяжесть клинической картины обусловлена окклюзией менее 30% объема сосудистого русла легких. Такая эмболия не сопровождается гипотензией, признаками ПЖ-недостаточности, а характерный признак ТЭЛА мелких ветвей — инфаркт легкого — развивается далеко не в каждом случае и проявляется, как правило, кашлем, кровохарканьем (редко), вовлеченностью плевры (плевральные боли, связанные с актом дыхания, в последующем развитие плеврита) и появлением на рентгенограмме типичных треугольных теней. Важно помнить, что клинические проявления инфаркта легких развиваются не сразу после эмболии, а спустя несколько дней. В периинфарктной зоне возможно (часто в реальной клинической практике) развитие бактериальной (периинфарктной) пневмонии.

Таким образом, достоверных высокоспецифичных клинических признаков ТЭЛА не существует. Более того, как отмечалось выше, ТГВ голени — основной источник ТЭЛА — в 50% случаев у терапевтических больных протекает бессимптомно.

В клинической картине ТЭЛА ряд авторов выделяет дополнительно три клинических синдрома.

  • Коронарноишемический синдром — на первое место среди признаков ТЭЛА выступают загрудинные боли, обусловленные рефлекторным коронароспазмом, и характерные изменения на ЭКГ.
  • Церебральный синдром — на первое место выступает клиническая картина ишемии мозга, проявляющаяся потерей сознания, судорожным синдромом, мочеиспусканием, дефекацией и, редко, парезами.
  • Абдоминальный синдром — в основе его развития лежит локализация эмбола в нижних ветвях ЛА, при этом происходит резкое увеличение печени в объеме, что сопровождается болями в животе, напряжением его мышц, тошнотой, вздутием живота.

Эти синдромы существенно усложняют диагностику ТЭЛА, требуют проведения консилиумов.

В такой трудной клинической ситуации предложено использовать шкалы для оценки вероятности развития ТЭЛА. Существует несколько шкал. В максимально короткий промежуток времени следует исключить ОИМ, что в реальной клинической практике не всегда возможно. В остальном шкалы позволяет повысить вероятность правильной интерпретации заболевания.

  • Шкала Geneva во многом идентична шкале Wells, однако позволяет более детально оценить влияние ЧСС на риск развития ТЭЛА и оценить наличие ТГВ.

Клиническая картина ТЭЛА не имеет специфических, присущих только ей клинических признаков. Тяжесть признаков ТЭЛА обусловлена локализацией и размером эмбола. Интерпретация клинических признаков, традиционно связанных с ТЭЛА, требует вдумчивого анализа и оценки вероятности по шкалам Geneva или Wells.

Физикальное обследование позволяет уточнить тяжесть состояния, но не поставить диагноз. Типичный аускультативный признак ТЭЛА — появление акцента II тона над ЛА (III точка аускультации). Следует помнить, что акцент мог сформироваться задолго до ТЭЛА, например у больных с митральным пороком или ХОБЛ. В связи с этим акцент II тона имеет значение только в случаях, когда аускультативная картина была известна в предшествующем периоде. Появление расщепления II тона или ритма галопа ПЖ свидетельствует о потере синхронности в работе ЛЖ и ПЖ либо о быстро прогрессирующей ПЖ-недостаточности. Эти аускультативные феномены рассматривают как «плохие» прогностические признаки ТЭЛА.

Аускультация легких позволяет выявить «немые» зоны либо типичную для пневмонии аускультативную картину.

 

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *