Существует множество методов принудительного питания, имеющихся в распоряжении практикующего врача, — от орального принудительного кормления до многочисленных методов энтерального питания.
Пищу можно вводить через:
- назо-эзофагеальный зонд
- фарингеальный зонд
- эзофагеальный зонд
- гастростомическую трубку, размещенную с помощью специальных устройств, в том числе методом чрескожной эндоскопически контролируемой гастростомии (ЧЭГ)
- еюностомическую трубку
При каждом методе используется множество различных зондов или трубок для принудительного питания. У каждого пути введения пищи имеются свои преимущества и недостатки.
Путь введения пищи для конкретного больного выбирается с учетом возможности наполнения кишечника в соответствии с его функцией. Другими словами, если пациенту поставили диагноз мегаэзофагус и при этом требуется размещение трубки для искусственного питания, то следует устанавливать гастростомическую питательную трубку, например, путем проведения ЧЭГ, тогда как при тяжелой форме гингивита или стоматита, когда больной не может (или не хочет) есть, уместно использовать эзофагостомическую трубку. Второе практическое правило: можно выбрать способ принудительного питания, наилучшим образом подходящий для индивидуальной ситуации, ответив на следующие вопросы:
- Планируется ли оставить трубку для искусственного кормления на длительное время?
- Существует ли риск, связанный с анестезией, в результате которого установка зонда/трубки может нанести вред здоровью?
- Какой тип диеты требуется больному? (Некоторая пища не проходит через зонды с небольшим диаметром, например назоэзофагальные или еюностомические.)
И наконец, крайне важно обсудить с родственниками больного принимаемое решение, поскольку он должен быть согласен обеспечивать необходимое кормление, когда больного можно будет забрать домой. Многие родственники могут кормить больного 4 раза в день, что обычно требуется при установке эзофагостомических трубок или размещении гастростомической трубки методом ЧЭГ. Однако у больных с еюностомическими трубками болюсное трех-четырехразовое кормление с большой долей вероятности приведет к диарее в связи с объемной и осмотической перегрузкой тонкого отдела кишечника. Поэтому при кормлении через еюностомическую трубку требуется очень частое (через каждые 2-3 часа) или непрерывное введение питательной смеси небольшими порциями с использованием инфузомата (автоматического помпового шприца для инфузий), что невозможно обеспечить в домашних условиях. Таким образом, при выборе наилучшего способа принудительного питания необходимо учитывать не только потребности больного, но и возможности тех, кто непосредственно будет ухаживать за больным.
План принудительного питания
Когда путь поступления питательной смеси определен, следует разработать план кормления. Существует несколько моментов при разработке такого плана, первый из которых — определить, сколько калорий требуется больному в индивидуальной ситуации. Второй заключается в выборе пищи для принудительного питания (на основе вида зонда/трубки, наличия требуемого корма в продаже и индивидуальных потребностей больного) и, наконец, следует учесть продолжительность искусственного кормления, частоту и объем пищи для введения.
Необходимое количество калорий при принудительном питании для каждого больного может быть рассчитано с помощью различных уравнений. Но, как правило, для тяжелобольных больных, которые не в состоянии были потреблять пищу или у которых были нарушения, затрудняющие усвоение пищи, основная задача состоит в достижении потребления калорий, покрывающих энергетическую потребность больного в состоянии покоя (RER). Для большинства пациентов RER — это все, что им необходимо, даже если больной находится в состоянии тяжелого метаболического стресса. Пациентам при тяжелых метаболических нарушениях (например, при ожогах) могут требоваться дополнительные калории (1,25-1,5 х RER), но в большинстве случаев обеспечение RER является более чем достаточным для поддержания функции кишечника, иммунной системы и основных потребностей белкового и энергетического обменов. Самое простое уравнение, используемое в клинической практике, — линейное уравнение:
RER = 30 х МТ (кг) + 70.
Многие эксперты по питанию используют следующее уравнение, наиболее точное для расчета RER у очень мелких или очень крупных больных:
RER = 70 х МТ075 (кг).
После расчета RER больного следующий шаг заключается в выборе диетического корма, который лучше всего подходит при коррекции заболевания (например, высокоусвояемая или высокоэнергетическая/восстанавливающая диета; гипоаллергенные продукты или диета с гидролизованными компонентами).
После определения требуемой калорийности и выбора диеты заключительным шагом становится определение лучшей консистенции питательной смеси для принудительного питания больного. Через трубку для энтерального питания № 10 или больше по шкале Шаррьера можно вводить большинство видов консервированного корма после предварительного измельчения их в блендере до состояния кашицы или суспензии. Для зондов с меньшим диаметром, особенно назо-эзофагеальных зондов и еюностомических трубок (обычно их размер № 5 или меньше по шкале Шаррьера), требуется жидкая форма питательной смеси, поскольку пищу, измельченную в блендере или размятую, через такую трубку ввести будет затруднительно. Самая распространенная жидкая питательная смесь (Clinicare (Abbott Labs) в США и Reanimyl (Virbac) в Великобритании) представляет собой сбалансированный и высококалорийный продукт для принудительного питания с умеренным содержанием жиров и высоким содержанием углеводов, подходящий для людей с нормальной функцией ЖКТ. Однако больным с серьезными заболеваниями ЖКТ, при непереносимости жиров или с потребностью в пище с низким содержанием углеводов, подобное питание может не подойти. В медицине существует широкий диапазон продуктов, предлагаемых для энтерального питания больных людей и содержащих жиры, белки и углеводы в различной концентрации, которые могут также использоваться для непродолжительного принудительного питания. К сожалению, это принудительно питание не удовлетворяет потребности в белке и в нем содержится недостаточное количество аминокислот (например, таурина, аргинина и карнитина) и других питательных веществ (например, арахидоновой кислоты, некоторых витаминов группы В), необходимых этим больным, и поэтому не может применяться для их кормления без компенсации недостатка этих веществ.
Когда определены количество и тип пищи, необходимо разработать эффективный план ее введения с минимальной вероятностью провоцирования рвоты и других осложнений. Для большинства пациентов более подходящим является частое принудительное питание небольшими порциями, а не болюсное введение больших объемов пищи, поскольку желудок не способен к быстрому растяжению. В первый день человека кормят 4-6 раз, вводя через зонд/трубку половину от рассчитанного количества пищи, обеспечивающей RER. Если это количество переносится больным без осложнений, то на следующий день объем пищи увеличивается на четверть, и так далее. Некоторые больные с заболеваниями ЖКТ не в состоянии воспринять количество пищи, удовлетворяющее RER; однако, даже если больной может принять объем питательной смеси, на 50% соответствующий RER, это снижает риск транслокации кишечных бактерий, иммунодефицита вследствие недостатка белка и гибели в результате сепсиса.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.