медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Пересадка печени

Пересадка печени есть единственным методом, позволяющим успешно справляться с терминальной печеночной недостаточностью. Метод начали разрабатывать более 30 лет назад. В 1963 г. Т. Штарцль предпринял первую попытку трансплантации печени человека.

До того, как стала возможна пересадка печени, у больных в терминальной стадии печеночной недостаточности неминуемо развивались летальные осложнения – портальная гипертензия или синтетическая дисфункция печени.

В большинстве случаев во время рассматриваемых операций удаляемый орган замещают целым или частичным трансплантатом в том же положении. Аллотрансплантат в состоянии обеспечить адекватное портальное кровообращение, а также удовлетворить комплексные метаболические потребности организма. Развитие пересадки печени оказало широкое влияние на понимание таких разнообразных физиологических процессов как регенерация печени, иммуносупрессия и трансплантационная толерантность, ишемия и реперфузия, и гемостаз/коагуляция.

В течение двух последних десятилетий результаты пересадки печени неизменно улучшаются, причем однолетняя выживаемость пациента и однолетний срок жизнеспособности трансплантата в США составляют 85% и 80% соответственно, а пятитилетняя выживаемость и срок службы трансплантата – 75% и 65% соответственно. Достигнутые успехи пересадки печени позволили выполнять трансплантацию все более широким слоям населения, что обостряет несоответствие между снабжением органами для трансплантации и числом кандидатов в листе ожидания. По данным Объединенной сети обеспечения донорскими органами (United Network for Organ Sharing) на ноябрь 2013 г. более 18 000 пациентов ожидало пересадку печени лишь только в США, а в 2012 г. было выполнено 5 040 операций. Как непосредственная реакция на недостаток органов, благодаря сложной хирургической технике стало возможным разделить одну печень, предназначенную для трансплантации, для двух реципиентов (сплит-трансплантация печени) или пересадить часть печени, изъятой у живого донора (трансплантация от живого донора).

Показания для пересадки печени

В целом заболевания печени разделяют на три категории: холестатические, гепатоцеллюлярные или метаболические. Каждый из перечисленных типов заболеваний может привести к терминальной печеночной недостаточности, однако клинические проявления могут варьировать между разными категориями заболеваний или у различных пациентов. Холестатические процессы могут характеризоваться внутриклеточным накоплением желчных солей, что ведет к вторичному печеночно-клеточному повреждению и билиарному циррозу. У данных пациентов прогрессирование портальной гипертензии обычно сопровождается желтухой, зудом, гепатомегалией и асцитом. Развитие синтетической дисфункции, которое предвещает нарушения белкового питания, атрофия мышц и вторичная инфекция (например, спонтанный бактериальный перитонит), наблюдается позднее на протяжении заболевания. Напротив, гепатоцеллюлярные заболевания, такие как вирусный гепатит, приводит к циррозу и портальной гипертензии до развития холестаза и клинически выраженной желтухи.

Гепатит C, впервые идентифицированный серологически в 1989 г., в настоящее время считается ведущей причиной цирроза и показанием к пересадке печени в США. Сообщается, что вирусом гепатита C (HCV) хронически инфицировано не менее 2,7 млн человек. В будущем эти больные внесут вклад в значительный пропорциональный рост смертности от заболеваний печени. Возможно, рутинный скрининг донорской крови из регистра банков на HCV ограничит распространение заболевания в дальнейшем, однако гепатит С все еще часто выявляют среди больных алкоголизмом и потребителей внутривенных наркотических препаратов.

У детей холестатические и метаболические процессы – более характерные причины развития терминальной стадии печеночной недостаточности, в отличие от гепатоцеллюлярных заболеваний. Внепеченочная атрезия желчных путей считается наиболее распространенным показанием к пересадке печени у детей. Болезнь Вильсона-Коновалова, фульминантная печеночная недостаточность и гемохроматоз также относятся к частым показаниям. У детей с декомпенсированным циррозом клинические признаки и симптомы развиваются аналогично наблюдаемому у взрослых. У детей с метаболическими нарушениями, обусловленными недостаточностью ферментов гепатоцитов, повреждение органов-мишеней связано именно с лежащим в основе нарушением обмена веществ. Например, у больных первичным наследственным оксалозом функция печени нормальная, и портальная гипертензия не развивается, однако у них развивается терминальная стадия почечной недостаточности вследствие отложения конкрементов в почках, а кардиомиопатия – за счет накопления оксалатов в миокарде. «Замена» печени восстанавливает нормальные ферментативные функции и предупреждает повреждение органов-мишеней. Можно надеяться, что в будущем при лечении некоторых нарушений обмена веществ трансплантация гепатоцитов и генная заместительная терапия позволят обходиться без пересадки васкуляризованного органа. Хотя предварительные результаты пересадки печени свидетельствуют о возможности применения подобного подхода в будущем, его все еще относят к экспериментальным, и трансплантация целой печени до сих пор остается стандартом лечения большинства представленных заболеваний.

Оценка донора для пересадки печени и тактика ведения

Оценка органов после множественного забора от донора трупной ткани – первый шаг в направлении успешной трансплантации. Поскольку большинство пересадок печени выполняется с использованием трупных органов, рассматривается только их оценка. У доноров трупной ткани в основном наблюдаются необратимые нарушения ЦНС и смерть мозга. Условия для извлечения органов оптимальны в том случае, когда смерть мозга не сопровождается повреждением иных систем органов, как, например, при изолированном повреждении головы или кровотечении ЦНС (например, субарахноидальное кровоизлияние). В отношении пересадки печени основной задачей врача является поддержание нормального гомеостаза донора трупной ткани до тех пор, пока не будет произведен забор органов. Представленная цель часто предполагает взаимодействие бригад по забору органов у пациентов в разных центрах трансплантации.

По мере прогрессирования состояния пациента от необратимого повреждения ЦНС до смерти мозга и после ее подтверждения может потребоваться коррекция различных физиологических нарушений в отделении интенсивной терапии для сохранения жизнеспособности трупных органов. После смерти мозга часто развивается несахарный диабет с интенсивным диурезом неконцентрированной мочой. Для регуляции данного состояния можно использовать вазопрессин и проводить адекватную гидратацию. Обезвоживание вызывает ухудшение перфузии органов и в результате может привести к недостаточности аллотрансплантата или первичному отсутствию функции (при котором трансплантированная печень не функционирует в достаточной мере для поддержания жизни). После повреждения головного мозга им высвобождается тканевой активатор плазминогена, в результате развивается коагулопатия.

Многие иные факторы риска пересадки печени, относящиеся к донору, рассматривали как причину недостаточной функции аллотрансплантата, однако роль лишь некоторых была доказана. Умеренный или выраженный макровезикулярный стеатоз трансплантата достоверно ассоциирован с неблагоприятным исходом операции, вероятно, отчасти в связи с невозможностью поступления липофобного раствора и консервации инфильтрированных липидами гепатоцитов. Прочие донорские факторы, которые могут играть роль в развитии недостаточности аллотрансплантата, включают гипернатриемию, ацидоз, применение этанола, высоких доз вазопрессорных препаратов во время гипотензии, сепсис и гипоксию. Биохимические показатели печени могут отражать ишемическое повреждение, в особенности уровень аланинаминотрасферазы (не образуется в других органах). В конечном итоге оценка каждого донора должна быть многофакторной и направленой на рассмотрение физиологического состояния органа, который планируется изъять.

Множественный забор органов

Операцию на доноре начинают с разреза от рукоятки грудины и до лонного сращения. Доступ широко обнажает органы живота и грудной клетки. Печень мобилизуют от желудка путем рассечения малого сальника и левой желудочной артерии. Сначала необходимо удостовериться, что от левой желудочной артерии не отходит дополнительная или замещающая левая печеночная ветвь. В этой ситуации необходимо сохранить место отхождения левой желудочной артерии от чревного ствола и ветви, входящие в печень и кровоснабжающие левую долю. Желчный проток идентифицируют и пересекают, что позволяет оценить продукцию желчи. Затем пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию, в результате печеночную артерию можно отделить от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Далее обнажают аорту выше чревного ствола и получают к ней доступ до уровня диафрагмы. Восходящую ободочную кишку и дистальную часть тонкой кишки мобилизуют и извлекают на грудную клетку путем рассечения брюшинных сращений. Этот прием раскрывает брюшную аорту, нижнюю полую вену, левую почечную вену, обе почки. Рассекают большой сальник, получают доступ к поджелудочной железе и пересекают нижнюю брыжеечную артерию. Основание брыжейки тонкой кишки охватывают и отсекают, причем пищеварительный тракт отделяется от поджелудочной железы и печени. Подпеченочную часть полой вены также ревизуют непосредственно над вхождением почечных вен. Теперь брюшную аорту можно катетеризовать в области бифуркации широким аортальным катетером для последующей инфузии холодного раствора UW для центрального охлаждения печени, почек, поджелудочной железы и кишечника. Если органы грудной клетки подготавливают для трансплантации, их сохраняют с применением кардиоплегии, принятой в практике соответствующего центра трансплантации.

Когда бригада по эксплантации органов готова, во избежание венозной гипертензии в интраперикардиальном или инфраренальном отделе нижней полой вены формируют отверстие, и начинают охлаждение организма, донора печени обескровливают и осуществляют перфузию органов раствором для консервации. Для предупреждения образования микротромбов проводят системную гепаринизацию, и при помощи жирного замороженного раствора производится поверхностное охлаждение. Печень, поджелудочную железу и селезенку затем удаляют единым блоком после разделения связочного аппарата печени и пересечения нижней полой вены выше впадения почечных вен. Рассечением воротной вены и селезеночной артерии в ледяной ванне при 4 градусах завершают отделение поджелудочной железы от печени, оба органа могут использоваться для трансплантации у разных пациентов. Две почки затем извлекают единым блоком вместе с сегментом аорты и полой вены, почечными артериями, венами и мочеточниками. Последние следует мобилизовать с особой осторожностью, не скелетируя их, что может ухудшить кровоснабжение мочеточников. После того единый препарат переносят на дальний стол, где почки разделяют, рассекая аорту и полую вену спереди и сзади. Избыточную жировую клетчатку удаляют, и почки, прочие абдоминальные органы сохраняют при 4 градусах до проведения трансплантации.

Техника пересадки печени

Трансплантацию печени в основном выполняют больным с тяжелой портальной гипертензией и коагулопатией и, соответственно, технические особенности операции требуют особого внимания. Всестороннее понимание анатомии печени и знание разнообразных аномалий желчевыводящей системы и артериального снабжения играет решающую роль в достижении успеха. Во время пересадки печени выделяют три стадии, известные как преангепатическая, ангепатическая и постангепатическая. Преангепатическая стадия, в течение которой удаляют нативную печень, включает рассечение связочного аппарата, печеночной артерии, любых аномальных ветвей общего желчного протока и пересечение воротной вены. Кроме того, необходимо выделить надпеченочную и подпеченочную часть полой вены, рассечь и пережать. Таким образом, орган полностью изолируют от системы кровообращения, после чего удаляют. Поскольку по нижней полой вене кровь возвращается к сердцу от нижней части тела и абдоминальных органов, пережатие этого сосуда для гепатэктомии может вызвать нестабильность гемодинамики. При этом венозный возврат может обеспечить вено-венозный шунт, благодаря которому сохраняется стабильность на этапе удаления печени и в ангепатическую фазу трансплантации. Кровь удаляют через катетеры в воротной вене и подпеченочном отделе полой вены и постоянно возвращают к сердцу через подмышечную вену. Центробежный насос, для которого не требуется системная гепаринизация, используется как часть контура у пациентов с тяжелой коагулопатией.

Ангепатическая стадия подразумевает имплантацию новой печени. Чтобы поместить печень в ортотопическое (исходное) положение, требуется сформировать четыре сосудистых анастомоза. Необходимо восстановить целостность всех сосудов: надпеченочного и подпеченочного отделов нижней полой вены, воротной вены, печеночных артерий. Существует много вариантов техники пересадки печени, однако формирование анастомозов «конец-в-конец» считают стандартом. Распространенным вариантом ортотопической пересадки печени является метод piggyback. Собственную печень полностью отделяют от нижней полой вены после лигирования всех коротких печеночных вен. Сохраняют нативную полую вену, венозный возврат от нижней части тела к сердцу остается интактным. Зажимы накладывают только на печеночные вены и воротную вену, когда удаляют нативную печень. Надпеченочный отдел полой вены донорской печени соединяют «конец-в-конец» с устьем нативных печеночных вен, а подпеченочный отдел донорской полой вены лигируют. Поддержание собственного кавального кровотока позволяет избежать гипотензии во время ангепатической стадии пересадки печени.

Когда новый орган находится в заданном положении и сформированы сосудистые анастомозы, начинают реперфузию печени, и гиперкалиемический раствор для консервации необходимо удалить во избежание остановки сердечной деятельности. Этот раствор может быть удален через подпеченочный кавальный анастомоз перед восстановлением оттока через надпеченочный отдел полой вены. Несмотря на описанный прием, реперфузия все же может привести к синдрому гемодинамической нестабильности, коагулопатии и ацидозу. Если деятельность печени после пересадки восстановилась немедленно, быстро вырабатываются факторы свертывания крови, что ограничивает коагулопатию. Если наблюдается функциональная недостаточность аллотрансплантата, может развиться тяжелая коагулопатия с образованием тканевого активатора плазминогена и иных факторов противосвертывающей системы. Представленная последовательность событий подчеркивает всю сложность постангепатической стадии трансплантации. После гемостаза требуется восстановить желчевыводящую систему при помощи холедохо-холедохостомии или гепатикоеюностомии по Ру. Далее выполняют холецистэктомию, поскольку во время эксплантации печени была нарушена иннервация желчного пузыря, и его сохранение с высокой частотой приводит к образованию конкрементов.

Редуцированная, разделенная пересадка печени и трансплантация от живого донора

Недостаток доноров с подходящими размерами печени для трансплантации детям привел к учащению летальных исходов среди малолетних пациентов из листа ожидания и послужил стимулом к разработке операций частичной пересадки печени. Брельш первым поделился опытом успешного использования левого латерального сектора, резецированного у одного из родителей и пересаженного ребенку. Описанный метод стал стандартным подходом для пересадки печени в практике детской хирургии.

Недостаток доноров с подходящими размерами печени для трансплантации детям привел к учащению летальных исходов среди малолетних пациентов из листа ожидания и послужил стимулом к разработке операций частичной трансплантации печени. Брельш первым поделился опытом успешного использования левого латерального сектора, резецированного у одного из родителей и пересаженного ребенку. Описанный метод стал стандартным подходом для пересадки печени в практике детской хирургии.

При выполнении этой операции выделяют левую печеночную артерию, левую ветвь воротной вены, левую печеночную вену, их удаляют вместе с латеральным сектором печени живого донора после отделения венозных ветвей к хвостатой доле, отводящих кровь в полую вену, и воротных ветвей, снабжающих IV сегмент. Совсем недавно представленная техника была усовершенствована для использования целой левой или правой доли печени живого донора для трансплантации у взрослых. Под разделенной пересадкой печени понимают аналогичное вмешательство, при котором левый латеральный сектор резецируют от трупной печени взрослого и трансплантируют ребенку, а правый трехсегментный трансплантат того же органа пересаживают другому больному, обычно взрослому. Описанные комплексные методы пересадки печени обусловливают гепатикоеюностомию для реконструкции желчного протока левой и правой доли, а также имплантацию частичного трансплантата методом piggyback с формированием анастомоза печеночной вены донора с печеночными венами реципиента.

Отторжение после пересадки печени

Отторжение аллотрансплантата печени происходит у 30-70% реципиентов, обычно в течение первых 90 дней после операции. Отторжение может быть классифицировано как острое клеточное или хроническое. Сосудистое отторжение происходит в редких случаях при положительных результатах лимфоцитотоксического теста, однако сосудистое и сверхострое отторжение, которое встречается после трансплантации почки, при трансплантации печени, к счастью, наблюдается редко. Причины устойчивости печени к антитело-опосредованному отторжению остаются не ясными. Острое клеточное отторжение далее подразделяют на легкое, умеренное и тяжелое на основании гистологических и клинических параметров. Данный вид отторжения сопровождается следующей триадой: лимфоцитарной инфильтрацией, эндотелиалитом и повреждением желчных протоков. Лечение обычно включает болюсное введение глюкокортикоидов. Стероид-резистентное отторжение в типичных ситуациях лечат препаратами антител, которые элиминируют из кровообращения активированные Т-клетки, как, например, ОКТ3, действие которого направлено против CD3-рецепторов зрелых Т-лимфоцитов. Средства, состоящие из поликлональных антител, рассмотренные в разделе о иммуносупрессии, эффективны в той же степени. Несмотря на высокую эффективность представленных препаратов при лечении большинства наблюдений острого отторжения после пересадки печени, их применение сопровождается большим риском инфекционных осложнений, чем при применении глюкокортикоидов, соответственно, более новые средства предназначены для терапии второй линии.

Хроническое отторжение после пересадки печени – это феномен хронического повреждения малых желчных протоков, опосредуемый гуморальными и клеточными реакциями, который приводит к прогрессирующему билиарному фиброзу, известному как синдром исчезновения желчных протоков. Этот вариант отторжения иногда поддается лечению при поддержании в крови стойко повышенного уровня такролимуса, однако часто требуется ретрансплантация печени вследствие нарастающего холестаза и цирроза. Хроническое отторжение наблюдается менее чем у 5-10% реципиентов трансплантатов печени в центрах с наибольшим опытом.

Осложнения пересадки печени

Сосудистые осложнения

Наиболее распространенным сосудистым осложнением пересадки печени есть тромбоз печеночной артерии, который наблюдают после 2-8% трансплантаций. В естественном состоянии желчные протоки кровоснабжаются холедохеальными сосудами, проходящими параллельно протокам и приносящими кровь из поджелудочно-двенадцатиперстной аркады и желудочно-двенадцатиперстной артерии. Поскольку эти сосуды пересекают во время удаления печени при трансплантации, билиарный тракт пересаженного органа полностью зависит от артериального кровоснабжения и доставки кислорода по печеночной артерии. Веточки желчевыводящей системы питаются от периартериолярного билиарного сплетения, происходящего от печеночной артерии. Если тромбоз печеночной артерии происходит после трансплантации, в результате развивается ишемия всей желчевыводящей системы, приводящая к разнообразным вторичным билиарным осложнениям. В первые несколько дней после трансплантации описанное может привести к ишемическому нарушению билиарного анастомоза и истечению желчи. Данное состояние после пересадки печени может проявиться ростом биохимических показателей печени, и, если осложнения своевременно не распознаны, некроз печени может прогрессировать до сепсиса и летального исхода. Когда тромбоз печеночной артерии развивается позднее, в результате происходит диффузное стенозирование внутрипеченочных желчных протоков. Рассматриваемое серьезное осложнение обусловило широкое применение УЗИ и допплерографии в большинстве центров в раннем послеоперационном периоде. Оптимальной тактикой обычно считается ретрансплантация, однако временами тромбоз печеночной артерии протекает бессимптомно или, при раннем выявлении, может быть выполнена тромбэктомия и реваскуляризация.

После пересадки печени может произойти тромбоз воротной вены, однако это происходит редко за исключением пациентов раннего возраста или при предшествующем венозном тромбозе. Рассматриваемое осложнение обычно имеет разрушительные последствия, приводящие к острой печеночной недостаточности и смерти, если не проводится экстренная ретрансплантация. Временами при тромбозе воротной вены выполняют раннюю тромбэктомию и реваскуляризацию. Стеноз большого надпеченочного кавального анастомоза развивается редко, вызывает отек конечностей и признаки рецидивирующей портальной гипертензии, такие как кровотечение и формирование асцита. Поскольку большинство представленных осложнений можно определить при помощи УЗИ и допплерографии, его считают методом выбора в исследовании пациентов после трансплантации при повышении биохимических показателей печени.

Билиарные осложнения

Билиарные стриктуры и желчеистечение могут развиться после трансплантации печени также и при отсутствии тромбоза печеночной артерии. В данной ситуации стенозы обычно наблюдают в области билио-билиарного соустья. Такие стриктуры формируются вследствие ишемии, поскольку дистальная часть протока донора в наибольшей мере отдалена от источника артериального снабжения (см. раздел о хирургической анатомии печени). Сужения диагностируют по повышению активности канальцевых ферментов, билирубина и результатами скринингового УЗИ, указывающего на дилатацию внутрипеченочных протоков. Представленные результаты следует подтвердить при помощи ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии – исследований, подробно описывающих анатомию желчевыводящей системы. Стандартной тактикой считается преобразование пути желчного оттока в виде Y-образной гепатикоеюностомии по Ру или ревизия анастомоза. У пациентов с непредсказуемым риском обструкцию можно смягчить при помощи баллонной дилатации или билиарного стента. В некоторых центрах область холедохо-холедохостомии рутинно-дренируют Т-образной трубкой, извлечение которой может привести к просачиванию желчи и развитию химического перитонита. В подобных случаях выполняют эндоскопическое стентирование или папиллотомию; при неэффективности этих мер может потребоваться операция.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения трансплантации печени аналогичны наблюдаемым при пересадке прочих паренхиматозных органов и могут в некоторой мере прогнозироваться временным интервалом после пересадки печени. Интенсивная иммуносупрессия, необходимая в раннем посттрансплантационном периоде, может привести к развитию раннего бактериального или грибкового сепсиса. В большинстве центров профилактика пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis carinii) считается стандартом. Цитомегаловирус, обычно безвредный микроорганизм, может вызвать системную виремию после трансплантации, приводящую к пневмониту, гепатиту или к синдрому миалгии, утомления и лихорадки, известного как ЦМВ-синдром. Последний наиболее часто развивается в течение 2-го или 3-го месяца после трансплантации. Лечение включает противовирусную терапию и снижение иммуносупрессии, насколько допустимо.

После пересадки печени активизируется другой патогенный вирус – вирус Эпштейна-Барра. Пролиферация В-клеток, стимулируемая вирусом, обычно регулируется Т-клетками через отрицательную обратную связь. Т-лимфоциты распознают и элиминируют В-клетки, инфицированные вирусом и содержащие EBV ДНК. Тем не менее, под влиянием иммуносупрессии, направленной в большей мере против Т-клеток, элиминация В-клеток не происходит, вместо того они бесконтрольно пролиферируют. Данный процесс может привести к развитию посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания. Аналогично, прочие вирусы, ассоциированные с развитием опухолей, такие как вирус папилломы человека и герпес-вирусы, иногда вызывают плоскоклеточный рак кожи или саркому Капоши, предположительно в связи со снижением иммунорегуляторной компетенции. Указанные опухоли успешно поддаются комбинированному лечению после пересадки печени, включающему хирургическое удаление, снижение иммуносупрессии, противовирусную терапию и, иногда, химиотерапию в резистентных или упущенных ситуациях.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"