медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Переливание компонентов крови

Переливание компонентов крови крайне необходимо при лечении острой кровопотери. У здоровых взрослых людей единица цельной крови (400 мл) может быть удалена за 15 мин без каких-либо нарушений гемодинамики. Когда же объем кровопотери быстро приближается к 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), обычно развивается гиповолемический шок. Степень кровопотери можно определить, исходя из вида повреждения и признаков гиповолемии: тахикардия, гипотония, сужение периферических сосудов и неопределяемое давление на яремных венах. К признакам гиповолемического шока также относятся снижение продукции мочи и признаки ишемии органов. Агрессивное возмещение объема кристаллоидами, такими как Рингер лактат, крайне важно при коррекции гиповолемического шока, поскольку первичная цель в данном случае – поддержание адекватной доставки кислорода к жизненно важным органам. При поддержании адекватного ОЦК анемия допустима.

Скорость переливання компонентов крови зависит от гематокрита эритроцитарной массы, внутреннего диаметра катетера (чем больше, тем быстрее) и температуры крови (скорость потока удваивается при увеличении температуры с 10 до 36 ?С). Постоянное низкое давление у травмированного пациента, несмотря на переливание, может быть свидетельством продолжающейся кровопотери или развития септического состояния. После термических повреждений (ожоги), с поврежденной поверхности происходит потеря жидкости и белка. Объем потерь жидкости определяется площадью ожоговой поверхности и глубиной поражения. Половина предполагаемых потерь жидкости должна быть возмещена за счет кристаллоидов в первые 24 ч после повреждения (Рингер лактат, 4 мл на 1% ожоговой поверхности на килограмм).

Массивное переливание компонентов крови

Массивным переливанием называется переливание за 24-часовой период объема, эквивалентного объему крови пациента. Ацидоз и гипотермия могут ухудшить функцию тромбоцитов и сосудистой стенки, усугубляя кровопотерю. При внутривенном введении жидкостей и компонентов крови пациента следует согреть. Коагулопатия разведения становится основной причиной тяжелых и персистирующих кровотечений у пациентов, нуждающихся в массивном переливании. При проведении трансфузии в таких ситуациях необходима оперативная клиническая и лабораторная оценка и сбалансирования компонентная терапия. Раннее и массивное переливание компонентов крови требуется пациентам с проникающими ранениями грудной клетки и живота, шеи, магистральных сосудов, при переломах костей таза, тяжелых травмах брюшной полости и множественных травмах. Массивная сбалансированная трансфузия компонентов крови может оказаться для пациента спасительной.

При проведении агрессивной инфузии кристаллоидов состояние гемодинамики у пациента первое время может оставаться стабильным. Однако по мере прогрессирования кровопотери и превышения ее над объемом крови, особенно при условии отсроченного переливания компонентов крови, разведение и потребление тромбоцитов, фибриногена и факторов свертывания могут привести к выраженному геморрагическому диатезу. Показана ранняя массивная трансфузионная терапия.

Для успешного переливания компонентов крови необходимо проведение последовательных лабораторных исследований. Через определенные промежутки времени следует проводить общий анализ крови, определение МНО/ЧТВ и фибриногена, и сопоставлять полученные результаты с клиническим состоянием пациента. Гематокрит влияет на свертывание, поскольку эритроциты формируют поток тромбоцитов вдоль сосудистой стенки. До прекращения кровопотери следует поддерживать гематокрит на уровне выше 25%. В последующем у молодых тяжелобольных пациентов без кровотечения адекватную доставку кислорода может обеспечивать и в условиях более низкого гематокрита. При этом чрезмерные переливания компонентов крови приводят к увеличению смертности.

Тромбоциты обычно назначают по 2 стандартные дозы на одно введение. Их необходимо переливать через 2-4-часовые интервалы для поддержания уровня тромбоцитов выше 50000/мл или выше 100000/мл, если желательно достижение оптимального гемостаза при кровотечении из легких, сетчатки или головного мозга. Как было отмечено ранее, возмещение СЗП дефицита факторов свертывания на 25% от их нормального уровня обычно приводит к нормализации МНО и ЧТВ. Однако если в связи с разведением или травмой происходит потребление факторов свертывания, необходимо вводить СЗП каждые 2-4 ч на основании клинического состояния пациента и данных лабораторных исследований. Рекомендованная доза криопреципитата основывается на объеме плазмы пациента и уровне фибриногена. Уровень фибриногена может быть определен в клинической лаборатории. Это исследование должно стать обычным для таких пациентов.

Пациентов с предшествующими дефектами гемостаза необходимо обследовать, особенно при заболеваниях печени, приеме аспиринсодержащих препаратов, болезни Виллебранда или тромбоцитопении. История проведения реанимационных мероприятий содержит полезную информацию о длительности гипотонии и интенсивности проводимых мероприятий. Если кровотечение продолжается, несмотря на интенсивную терапию и переливание компонентов крови, следует предположить сепсис или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Необходимо проводить целенаправленное обследование на ДВС. Состояния, связанные с риском развития ДВС, включают массивное переливание, тупую травму, рассечение артерий, повреждение головы, ацидоз, гипотермию, тромбоз в микрососудистом русле и полиорганную недостаточность.

Переливания компонентов крови при плановых операциях

Предоперационная оценка должна включать анамнез кровотечения, как отмечено выше, обзор назначенных лекарств ОБР, клиническое обследование и выявление признаков повышенной кровоточивости и заболевания печени. Лабораторное обследование перед проведением процедур со средним и высоким риском кровотечения должно включать общий анализ крови, МНО/ЧТВ и биохимический профиль. Пациентам, по анамнезу которых можно предположить нарушение в системе гемостаза, а также пациентам с отклонениями в коагулограмме или уровня тромбоцитов показана консультация гематолога.

Вопрос о необходимом предоперационном уровне гемоглобина остается спорным. У хронически больных пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией уменьшение во время операции уровня эритроцитов и связанная с анестезией вазодилатация могут привести к тяжелой интраоперационной гипотонии, требующей массивного переливания жидкости. Это может удлинить операцию и значительно усложнить выздоровление. Однако в то же время многие хирурги во всем мире оперируют пациентов с гемоглобином 8 г/дл или ниже с хорошей выживаемостью последних.

Если при подготовке к плановому вмешательству у пациента обнаружена тяжелая анемия, важно определить ее причину. Более того, если у таких пациентов имеются заболевания сосудов мозга или сердца, может быть назначено предоперационное переливание эритроцитарной массы. Стало обычной практикой получение информированного согласия пациента на переливание крови. Полезно рассматривать опасности переливания, которые включают очень маловероятные исходы, такие как смерть от переливания несовместимой крови (600 000:1), передачу вируса иммунодефицита человека (1 000 000:1) или возбудителей парентеральных вирусных гепатитов (1 000 000:1). Опасности переливания компонентов крови также включают малые реакции, такие как лихорадочная реакция и аллергические посттрансфузионные реакции. Вероятность таких реакций составляет 1 к 10.

Ограничение кровопотери в хирургии стало сложным и эффективным. Интраоперационная гемодилюция служит удобным методом при плановых вмешательствах, таких как ортопедическая хирургия у молодых пациентов. У пациентов производится забор порции крови, которая сохраняется в операционной для реинфузии в конце вмешательства. Хирургические вмешательства с использованием аппаратов искусственного кровообращения стали более эффективными при ограничении кровопотери использованием противосвертывающих систем кровообращения, прокоагулянтов и осторожных методов согревания пациента. Было установлено, что свежезамороженные тромбоциты обеспечивают в кардиохирургии более эффективный прокоагулянтный эффект, чем жидкие тромбоциты, хотя их использование не вошло в повседневную практику. Прокоагулянты, такие как апротинин, особенно полезны при повторных вмешательствах с использованием аппаратов искусственного кровообращения, при которых существует более высокий риск кровотечения. Однако важно помнить, что самой частой причиной значительной кровопотери во время хирургического вмешательства, не связанной с предшествующими дефектами гемостаза, остается хирургическая техника.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"