медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Патофизиология печени

Процессы патофизиологии печени одинаковы для большинства острых и хронических печеночных заболеваний, вызывают появление клинических признаков в результате сочетания следующих механизмов:

  • Нарушение функции печени. Этот механизм патофизиологии печени может быть острым или хроническим, протекающим без яв­ных симптомов, нарушением. Острое нарушение функции приводит к более тяжелым клиниче­ским признакам, чем хроническое, поскольку у печени нет времени ни на регенерацию, ни на функциональную адаптацию путем привлечения гепатоцитов из других участков. Врожденный портосистемный шунт при­водит к нарушению функции печени в резуль­тате иного механизма: часть крови из воротных сосудов минует печень, и ее ткань атрофируется в результате снижения оксигенации и уменьше­ния доставки питательных веществ с кровью.
  • Застой желчи. Данный механизм патофизиологии печени может развиться при остром и хроническом заболевании как результат ряда факторов, включая первичное заболевание желчевыводящей системы и за­болевания паренхимы, вызывающего отек гепа­тоцитов и/или фиброз с обструкцией желчных протоков.
  • Местные и общие результаты воспалительного процесса и поражения гепатоцитов. Указанные явления патофизиологии печени способствуют местному и системному высвобождению цитокинов и других провоспалительных медиаторов, которые участвуют в таких реакциях, как повышение температуры, боли в верхних отделах брюшной полости, ано­рексия и кахексия, отмечаемых при заболева­ниях печени, а также возможно развитие син­дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Воспалительные измене­ния наиболее четко выражены при остром или «остром-в-хроническом» гепатите, то есть обострении болезни у больных с хроническим гепатитом.
  • Развитие портальной гипертензии. Часто воз­никает при хроническом гепатите. Портальная гипертензия также может развиться при остром гепатите, вслед­ствие острого отека гепатоцитов. Портальная гипертензия в патофизиологии печени отра­жает повышение сопротивления току крови через печень как результат фиброза и сокраще­ния звездчатых клеток при хроническом забо­левании, или отек гепатоцитов, или инфильтрацию при острых заболеваниях. При повышении портального давления развивают­ся типичные клинические признаки: развивается асцит, поскольку повышается гидростатическое давление ниже воротной вены в венозной сети внутренних органов. Механизмы форми­рования асцита, связанного с портальной гипертензией, значительно отличаются от механизмов, играющих роль при право­желудочковой сердечной недостаточности, поэтому и лечение значительно различается. Асцит при портальной гипертензии усили­вается путем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) как ре­зультат депонирования крови во внутренних органах, что приводит к снижению систем­ного давления крови, поэтому часто наибо­лее эффективными диуретиками, исполь­зуемыми при данном типе асцита, являются антагонисты альдостерона; застойные явления в стенках ЖКТ, сопрово­ждающиеся образованием язв или высоким риском язвообразования при любых допол­нительных пусковых факторах (например, терапия кортикостероидами). Кровотечение из язв ЖКТ может вызвать рвоту с кровью и мелену, а энтеральная кровопотеря может ускорить или ухудшить течение печеночной энцефалопатии; развитие приобретенных портосистемных шунтов. Обычно они развиваются при хрони­ческих заболеваниях печени. Шунты возникают при длительной портальной гипертензии, когда давление в системе воротной вены соответ­ственно выше, чем давление в нижней полой вене. Эти приобретенные шунтирующие сосу­ды часто выявляются случайно во время опе­рации в виде тонкой сети мелких сосудов око­ло правой почки. Они выполняют важную роль, защищая ге­патоциты и стенки кишечника от неблаго­приятного влияния длительной портальной гипертензии, и их лигирование категориче­ски противопоказано.
  • И наконец, многие патофизиологические по­следствия хронических заболеваний печени возникают как результат прогрессирую­щего, повреждающего и постоянного фиброза. Острое поражение печени может быть полно­стью обратимым, что обеспечивается ограни­ченным участком неповрежденной ткани, если источник повреждения перестал существовать. Однако, если повреждение тяжелое и/или раз­рушающее воздействие в патофизиологии печени продолжается, печень будет реагировать образованием фиброзной ткани. Оно представляет собой «последнее об­щее звено патогенеза» для ряда повреждений и является аналогом реакции заживления раны в других тканях.

Центральную роль в  развитии фиброза играют звездчатые клетки печени (также известные как клет­ки Ито, или липоциты). Звездчатые клетки находятся в пространстве Диссе между эндотелиальными клет­ками синусоидных капилляров и гепатоцитами. В здоровой печени они являются главным ме­стом хранения витамина А. Они также синтезируют внеклеточные компоненты матрикса, металлопротеиназы матрикса, цитокины и факторы роста. При по­вреждении, связанном с хроническим гепатитом, про­исходит значительная трансформация фенотипа этих клеток до коллаген-секретирующих, пролиферирую­щих активированных липоцитов, которые утратили обычно содержащийся в них витамин А, приобрели способность к сокращению и секреции уплотненно­го матрикса и коллагена в пространство Диссе. Цирротическая печень содержит приблизительно в 6 раз больше экстрацеллюлярного матрикса, чем здоровая печень. Изменения активации и подавления цинк-зависимых матриксных металлопротеиназ также важ­ны для поддержания баланса между фиброгенезом и восстановлением печени, и звездчатые клетки не­посредственно участвуют в этих изменениях. Их со­кратительные свойства, когда они активированы, вно­сят вклад в патогенез внутрипеченочной портальной гипертензии путем изменения тонуса синусоидных капилляров и кровотока. В дополнение к активации звездчатые клетки после стимуляции пролиферируют и мигрируют в очаг поражения. Это можно наблюдать в образцах ткани печени у пациентов с ранней стадией хро­нического заболевания печени, когда при гистологи­ческом исследовании часто выявляют увеличение ко­личества звездчатых клеток до появления каких-либо признаков фиброза. Это является очень насторажива­ющим признаком, свидетельствующим о неминуемом развитии фиброза.

В большинстве случаев хронического заболевания в патофизиологии печени звездчатые клетки стимулируются опосредованно через выделение цитокинов из клеток, участвующих в воспалении, особенно нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и гепатоцитов с некроти­ческими изменениями. У человека важным источни­ком этих медиаторов воспаления являются клетки Купфера, но их роль не ясна. Некоторые веще­ства могут воздействовать на звездчатые клетки не­посредственно, стимулируя развитие фиброза, но это совершенно нехарактерно для мелких больных (в отличие от человека, у которого ацетальдегид, первый метаболит этанола, может непосредственно активиро­вать звездчатые клетки, таким образом способствуя развитию алкогольного цирроза). Окислительный стресс и выделение липопероксидаз играют важную роль в стимуляции выделения цитокинов из клеток воспаления и гепатоцитов. При застое желчи этому окислительному стрессу в патофизиологии печени способствует повреждение мембран митохондрий желчными кислотами.

«Ранний» фиброз в соединительной ткани печени не нарушает архитектонику печени. Эти изменения склоны к прогрессированию с вовлечением новых участков, соединяющих портальные тракты и про­грессирующих до цирроза, который определяется как прогрессирующий мостовидный фиброз, воспаление и узелковая регенерация. Традиционно полагали, что «ранний» фиброз является потенциально обратимым состоянием, тогда как хронический, мостовидный фи­броз и цирроз необратимы. Однако в недавних иссле­дованиях у человека было показано, что даже цирроз может быть обратимым, если устранить причину, лежа­щую в его основе. Пока еще не получены поло­жительные результаты при попытках добиться восста­новления утраченных при циррозе функций печени.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector