При осмотре грудной клетки следует помнить, что легкие и висцеральный листок плевры лишены болевых рецепторов, в то время как париетальная плевра, грудная стенка и структуры средостения богато иннервированы.
Боли в грудной клетке
Плевральная боль, выявляемая при осмотре грудной клетки, обычно острая, усиливается при глубоком дыхании или кашле. Она обусловлена трением воспаленных плевральных листков. Воспаление плевры может быть следствием пневмонии, инфаркта легкого, ее вирусного поражения (вирус Коксаки. цитомегаловирус), полисерозита при заболеваниях соединительной ткани (например, при системной красной волчанке, ревматоидном артрите). Спонтанный пневмоторакс и травмы грудной клетки также могут сопровождаться болями плеврального характера. Боли плеврального типа обычно четко локализованы (соматические боли). При поражении диафрагмальной плевры они могут ощущаться в животе (при поражении ее костальных отделов) — ложный острый живот при пневмонии — или иррадиировать в плечо (при поражении ее центральной части). По мере накопления экссудата в плевральной полости эти боли стихают.
Боли, связанные с патологией грудной стенки, могут быть обусловлены локальным мышечным напряжением (пекталгический синдром), травмой мышц (например, передней зубчатой мышцы), переломами позвонков или ребер (перелом ребер может быть следствием сильного кашля!). Эти боли усиливаются при движениях туловища во время осмотра грудной клетки, что нехарактерно для болей другого генеза. При болезни Бронхгольма отмечается воспаление межреберных мышц вирусного генеза. Синдром Гедблома (Hedblom) характеризуется первичным миозитом куполов диафрагмы. Истинные плевральные боли сопровождаются шумом трения плевры, чего не отмечается при болях, связанных с патологией грудной стенки. В последнем случае чаще отмечается локальная болезненность при пальпации (редко, но она может быть и при плеврите).
Особый тип болей в области грудины связан с асептическим воспалением реберных хрящей (синдром Титце). Тупая, длительная боль в области сердца иногда отмечается у больных легочным сердцем и цианозом (аноксический ангор или синдром правожелудочковой грудной жабы). Эти боли необходимо отличать от истинной стенокардии. Постоянные боли, не связанные с дыханием и усиливающиеся по ночам, бывают обусловлены опухолевым процессом в грудной клетке. Наконец, заболевания позвоночника и herpes zoster могут служить причиной появления болей в грудной клетке по ходу дерматомов. В отличие от структур средостения, легкие лишены болевых рецепторов. Болезненное саднение за грудиной испытывает больной при остром трахеите (например, при гриппе).
Хрипы в грудной клетке
Многие больные обращаются к врачу с жалобой на свистящее дыхание. Свистящие хрипы могут быть слышны на расстоянии от больного, и родители иногда замечают их появление у детей, особенно в ночное время. Свистящее дыхание создается потоком воздуха, проходящим через суженное отверстие, в связи с чем справедлива поговорка: «сохрани грудь бесшумной». Свистящее дыхание при осмотре грудной клетки чаще отмечается у больных бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом.
Возможно появление свистящего дыхания у больных сердечной недостаточностью (сердечная астма), обусловленного застойным отеком слизистой бронхов. При бронхиальной астме свистящее дыхание появляется эпизодически, сопровождается удушьем со скудным отхождением стекловидной мокроты. Иногда хрипы при бронхиальной астме бывают единичными, а на высоте приступа удушья формируется феномен немого легкого (ургентное состояние!). Встречаются больные бронхиальной астмой, характер дыхания которых во время приступа удушья напоминает стридор (особенность проведения дыхательных шумов). У больных ХОБЛ три основных признака — свистящее дыхание, одышка и продуктивный кашель — встречаются в различных сочетаниях.
Стридор представляет собой шумное дыхание, обусловленное обструкцией верхних отделов дыхательных путей, т.е. расположенных выше киля трахеи. При этом сухие хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе. Основные причины стридора — тонзиллярный абсцесс, эпиглоттит (у детей), отек гортани (круп), ларингоспазм, дифтерия, опухоли гортани, трахеи или крупных бронхов. Эти состояния требуют немедленного распознавания при осмотре грудной клетки, быстрой оценки и лечебного вмешательства.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.