Организация реанимационных мероприятий травматологическими бригадами

В процессе проведения реанимационных мероприятий пациенту с тяжелой трав­мой зачастую принимает участие большое количество персонала, кроме того, эти действия производятся в атмосфере суеты и всеобщего волнения.

Поэтому для достижения оптимальных результатов необходимы четкое планирование и высо­кая организация работы всех членов бригады. К реанимационным мероприятиям относятся такие действия, как восстановление проходимости дыхательных путей, процесса вентиляции легких и кровообращения; все эти действия должны быть скоординированы между собой. Вероятность выживания после серьезной трав­мы в значительной мере зависит от скорости восстановления оксигенации тканей. Поэтому временные ограничения при проведении реанимационных мероприятий должны быть крайне жесткими. Из этого следует, что для успешного оказания по­мощи необходимо быть уверенными в наличии и функциональной готовности все­го персонала и оборудования, необходимого для проведения полноценного ком­плекса мероприятий. Для достижения этих целей необходимо заблаговременное планирование и координирование всех действий персонала, оказывающего по­мощь пациенту вне стационара, в отделении неотложной помощи или же в любом другом отделении больницы. Такое планирование и координирование, бесспорно, относится и к оборудованию, требуемому для проведения необходимых манипу­ляций, но в большей мере это касается медицинского персонала. Эта идея и легла в основу концепции травматологических бригад.

Комитет американского колледжа хирургов-травматологов и Британское обще­ство травматологов утверждают, что нормальное функционирование травматоло­гических бригад — основной элемент в обеспечении высокого качества оказания травматологической помощи в этих странах. Состав травматологических бригад может варьироваться в зависимости от конкретных правил, условий и на­личия персонала. В любом случае ключевым фактором служит организация рабо­ты бригады, в которой роль каждого участника определена заранее, что приводит к быстрому реагированию и эффективной работе бригады.

В странах с высоким уровнем дохода травматологические бригады обычно включают в себя следующих сотрудников:

— координатор (ответственный врач);

— ответственный за восстановление дыхания (хирург, анестезиолог, врач отде­ления неотложной помощи или другой специалист);

— ассистент (при необходимости);

— главная медицинская сестра;

— регистратор (обычно медицинская сестра, регистратор может брать на себя часть обязанностей главной медицинской сестры);

— ассистент ответственного за восстановление дыхания (специалист по обслу­живанию аппарата ИВЛ, медицинская сестра или другой сотрудник, владею­щий необходимыми навыками);

— рентгенотехник;

— лаборант.

В случае наличия достаточного количества персонала, один из врачей может взять на себя роль основного реаниматолога. В этом случае он будет исполнять и основные, и второстепенные обязанности, при этом координатор возьмет на себя небольшое количество манипуляций, но будет отвечать за организацию дей­ствий бригады, фиксирование и проверку данных, а также выработку плана лече­ния. В случае достаточного количества медицинских сестер, одна их них может выполнять обязанности главной медицинской сестры (выполнение манипуляций, регистрация основных показателей жизненно важных функций). Вторая сестра следит за заполнением документации и помогает главной медицинской сестре по мере необходимости.

На сегодняшний день существуют публикации авторов из стран со средним уровнем дохода, описывающие модификации работы травматологической бри­гады для конкретного учреждения. Например, в ЮАР обязанности специалиста по обслуживанию аппарата ИВЛ берет на себя медицинская сестра, владеющая навыками проведения искусственной вентиляции легких. Таким же образом, в Мексике нехватка специалистов по обслуживанию аппаратов ИВЛ и лаборантов привела к включению в травматологические бригады дополнительных медицин­ских сестер, выполняющих все необходимые функции вышеперечисленных спе­циалистов. В частности, сестра-регистратор берет на себя и телефонную связь с необходимым персоналом, и оформление направлений на лабораторные или рентгенологические исследования, и выполнение других задач. Регистратор сле­дит за порядком в зоне проведения реанимационных мероприятий, а также обе­спечивает отсутствие посторонних лиц в помещении. Одна из дополнительных медицинских сестер помогает в процессе восстановления проходимости дыха­тельных путей, обеспечивая доступность аппаратуры, а также вводя все препа­раты, необходимые для проведения интубации. Наконец, в зоне проведения реа­нимационных мероприятий находятся парамедики — специалисты по оказанию первой медицинской помощи (emergency medical technicians, EMTs), которые наблюдают за происходящим и усваивают определенные навыки. Один из них может принимать участие в процессе оказания помощи, помогая при проведе­нии различных манипуляций, а также при транспортировке больного в другие отделения стационара.

Практически весь накопленный опыт работы травматологических бригад был приобретен в странах с высоким или средним уровнями дохода на душу насе­ления, в частности, в крупных травматологических центрах. Теперь необходи­мо адаптировать концепции травматологических бригад под работу небольших больниц, укомплектованных в основном врачами общей практики. В таких учреж­дениях обычно работает недостаточное количество сотрудников. Так, например, ночью в отделении неотложной помощи находится только одна медицинская се­стра, вызов врача осуществляется по телефону из дома, связь со стационарными уровнями оказания помощи (в случае наличия таковых) затруднена, связь внутри стационара ограничена, возможности для экстренного направления к специали­стам невелики, и к тому же существует нехватка оборудования и расходных мате­риалов. Несмотря на это, есть основания полагать, что изменения в организации проведения реанимационных мероприятий приведут к существенным улучшени­ям и в этих странах.

В этом отношении интересен опыт проведения курса для травматологической бригады в Уганде. Это курс ориентирован на работу бригады в условиях сельской африканской больницы, укомплектованной врачами общей практики. Для оценки эффективности этого курса был проведен опрос участни­ков программы, персонала, работающего с уже прошедшими курс медицински­ми работниками, а также администрации и пациентов. Выяснилось, что курс ТТТ повышает уровень владения практическими навыками и приводит к более орга­низованным действиям травматологической бригады. К настоящему моменту не удалось оценить объективное влияние курса на работу больницы (личное сооб­щение, Olive Kobusingye, Ronald Lett). Такие многообещающие результаты данно­го опыта должны послужить основанием для дальнейшего внедрения концепции травматологических бригад в сельские больницы, укомплектованные врачами общей практики.

Слаженная работа травматологических бригад повлияла в первую очередь на процесс и исходы оказания травматологической помощи в странах с высоким уров­нем дохода. Дрискол и соавт. (Driscoll et al.) наблюдали за проведением реанимаци­онных мероприятий больным с травмами. В присутствии травматологической бригады время проведения реанимационных мероприятий сокращалось на 54%. Такой эффект связан с точной постановкой задач, достаточным количеством пер­сонала, а также проведением одновременных, а не последовательных мероприя­тий. Вовлечение в процесс опытного координатора, не участвующего в манипуля­циях непосредственно, также снижало время, затраченное на оказание помощи. В то же время неизменное распределение обязанностей между членами бригады приводило к более слаженным действиям и к более эффективному выполнению поставленных задач. Вернон и соавт. (Vernon et al.) описали эффективность работы многофункциональных педиатрических травматологических бригад. Органи­зованность работы бригады привела к уменьшению временного промежутка до проведения КТ пациентам с травмами головы, укорочению времени развертыва­ния операционной для проведения вмешательств, а также общему уменьшению времени, проведенного пациентом в отделении неотложной помощи. В другом исследовании британских авторов показано, что внедрение травматологических бригад в районные больницы привело к снижению числа предотвратимых леталь­ных исходов. В этом исследовании авторы уделяют особое внимание тому, что внедрение травматологических бригад практически не требует финансовых за­трат (включая курс ATLS), и, кроме того, также базируется на правильной регистрации данных, необходимых для дальнейшего проведения травматологического аудита.

В других исследованиях внимание исследователей привлекли иные аспекты функционирования травматологических бригад. Хофф и соавт. (Hoff et al.) по­казали, что наличие признанного лидера бригады (врач-координатор) оказывает положительное влияние на процесс проведения реанимационных мероприятий. Бригады, включающие координатора, характеризовались большим количеством выполненных второстепенных задач, а также более четкой формулировкой пла­на дальнейшего лечения, в сравнении с бригадами, не имеющими координатора. К тому же, присутствие координатора повышало аккуратность проведения ме­роприятий и степень соответствия руководству ATLS. В похожем исследовании в Австралии авторы рассматривали 50 случаев проведения реанимационных ме­роприятий больным с травмами, в которых действия координатора оценивались с помощью баллов. Авторы показали, что основное количество изъянов в проведе­нии реанимационных мероприятий было связано с личными взаимоотношениями персонала, а также с заполнением документации.

Мы обладаем предварительными данными, дающими основание полагать, что внедрение травматологических бригад в развивающихся станах будет иметь смысл. Так, например, в уже упоминавшемся примере развития системы трав­матологической помощи в регионе Кхон-Кен (Таиланд) внедрение травматологи­ческих бригад в отделении неотложной помощи стало основой для улучшения показателей работы травматологической службы всего стационара. Изменения в работе этой больницы заключались в повышении частоты выполнения хирурги­ческих манипуляций в течение периода наиболее активного поступления пациен­тов, а также в улучшении качества связи травматологической бригады с остальным персоналом. В конечном итоге, как уже упоминалось выше, эти изменения со­вместно с другими модификациями в работе стационара привели к повышению качества оказания помощи, а также к снижению смертности травматологических пациентов.

Таким же образом, введение в действие травматологических бригад в городском травматологическом центре в Турции привело к улучшению показателей работы беспорядочной до этого момента системы. Так, частота летальных исходов среди пациентов с травмами, требующими вмешательства общих хирургов, снизилась с 33 до 23%. Помимо этого отмечено уменьшение числа непредвиденных летальных исходов. Исследователи связывают эти улучшения с повышением качества прове­дения реанимационных мероприятий пациентам в состоянии шока, в частности, восстановления проходимости дыхательных путей, включая эндотрахеальную ин­тубацию в приемном отделении.

Вышеназванные примеры доказывают, что внедрение системы травматологи­ческих бригад поможет продвижению Руководства по организации неотложной помощи при травмах без серьезных финансовых затрат. Не стоит забывать о том, что наличие определенных материальных ресурсов также необходимо для повы­шения качества помощи пациентам. К этим ресурсам относится как зона, необхо­димая для проведения реанимационных мероприятий, так и оборудование. В реа­нимационной зоне, с одной стороны, должно быть достаточно места для пациента, персонала и оборудования, с другой — необходимо обеспечить ограничение до­ступа в эту зону посторонних лиц, которые могут помешать проведению реанима­ционных мероприятий. Бесспорно, пространство должно быть хорошо освещено. Инструментарий и оборудование для проведения эндотрахеальной интубации, крикотиреоидотомии, установки плевральных дренажей, а также проведения пе­ритонеального лаважа должны находиться непосредственно в этой зоне. Помимо этого необходимо наличие заготовленных заранее и легкодоступных расходных материалов для проведения указанных манипуляций. Под рукой должны нахо­диться следующие медикаменты: препараты для расслабления мускулатуры и ин­тубации, анальгетики, кардиотоники, антибиотики. В тех случаях, когда позволя­ет инфраструктура стационара, реанимационная зона должна быть оборудована телефонами или другими средствами связи с остальным персоналом стационара, который не находится в отделении неотложной помощи постоянно, но прибывает туда по вызову.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).

SPONSORED LINKS: