Нервные волокна симпатической нервной системы выходят из спинного мозга в области грудного и поясничного отделов. Повреждение спинного мозга выше этого уровня приводит к потере всей симпатической регуляции. Таким образом, травма спинного мозга в шейном отделе устраняет симпатическое вазомоторное влияние. В результате резкой потери тонуса резистентных артерий объем сосудистого русла увеличивается и кровь депонируется на периферии. Потеря симпатической иннервации сердца также сопровождается брадикардией и угнетением силы сердечных сокращений. Этот феномен приводит к недостаточной перфузии тканей или нейрогенному шоку. Нарушение симпатической иннервации и преобладание парасимпатических влияний проявляется набором характерных симптомов: брадикардией, гипотонией и (у пациентов мужского пола) приапизмом.
Диагностика и оценка тяжести
Любой травматологический пациент, у которого развилась брадикардия или приапизм, должен расцениваться как пострадавший с повреждением шейного отдела спинного мозга. По этой причине выполняют иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Следует помнить, что у пациентов со спинальным повреждением часто обнаруживаются другие травмы, которые могут угрожать жизни. Часто отмечают проявления гиповолемического и нейрогенного шока одновременно. Поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании, направленном на поиск других причин шока.
Лечение нейрогенного шока
При нейрогенном шоке преобладают два патофизиологических механизма — угнетение сократимости миокарда и снижение тонуса периферических сосудов. В большинстве случаев спинальный шок проявляется относительно легкими нарушениями, которые корригируются инфузией небольших объемов сбалансированных солевых растворов. Иногда гипотония и гипоперфузия могут сохраняться, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови. Причина этого состояния связана с сократительной сердечной недостаточностью, по этой причине объем инфузии ограничивают, и начинают титрование вазопрессоров с a-адренергической активностью, например фенилэфрина. Конечная цель интенсивной терапии нейрогенного шока — восстановление тканевой перфузии. Об адекватной перфузии тканей, даже на фоне гипотензии, говорят такие показатели, как кислотно-основной баланс и диурез. Если уже существовавшее до получения травмы заболевание сердца или гиповолемия затрудняют проведение интенсивной терапии, то на более раннем этапе лечения налаживают инвазивный мониторинг, руководствуясь показаниями которого, можно титровать вазопрессоры и инфузию.