медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Методы контрацепции

методы контрацепцииМетоды контрацепции – основной способ контроля рождаемости (предотвращение оплодотворения). Интерцепция – действие, блокирующее имплантацию после оплодотворения, т.е. в течение 7 дней до установления факта беременности.

Точно установлена безопасность всех методов планирования семьи. При выборе метода контрацепции для отдельной женщины следует ориентироваться на то, что предлагаемый способ контрацепции должен быть безопаснее для ее здоровья, чем беременность.

В соответствии с этим положением Всемирная организация здравоохранения разработала медицинские критерии подбора для каждого из основных методов контрацепции при различных медицинских состояниях. Рекомендации расположены на шкале, где 1 означает одобрение, а 4 – абсолютное противопоказание. Этот рейтинг часто отличается от указаний на отдельных изделиях, что отражает теоретические проблемы и желание производителей снять с себя ответственность. Врач, выписывающий препараты, должен ориентироваться на рекомендации, основанные на доказательной медицине, такие как медицинские критерии подбора Всемирной организации здравоохранения.

Методы контрацепции первого класса: внутриматочные средства и импланты

Внутриматочные контрацептивы и импланты – самые эффективные и безопасные обратимые методы контрацепции. Стандартная частота неудач тесно коррелирует с правильностью использования. Каждый из методов исключительно безопасен и его могут использовать женщины, страдающие тяжелыми заболеваниями, для которых беременность может быть очень опасной.

Контрацептивные импланты

Женщинам доступна единственная одностержневая система имплантации «Импланон». Это контрацептивный контейнер длиной 4 см и диаметром 2 мм. Внутри него находится смесь прогестина (этоногестрела) с основой. Скорость выделения этоногестрела регулируется мембраной, окружающей контейнер. Продолжительность использования – три года. По результатам клинических исследований, проведенных среди 58 тыс. женщин во всем мире, пока контейнер был на месте, ни одна женщина не забеременела. Некоторые пациентки забеременели в течение 2 нед после удаления системы, и эти случаи были включены в статистику неудач метода. В США в первый года она составила 0,38%.

Имплант размещают в подкожных тканях внутренней поверхности недоминантной руки женщины. Амбулаторное выполнение этой процедуры занимает всего 1 мин. Фактически каждая женщина может использовать этот удобный обратимый метод. Единственное абсолютное противопоказание к установке импланта – рак молочной железы, диагностированный в течение последних пяти лет. Прием противосудорожных препаратов, увеличивающих ферментативную активность системы цитохрома P-450 (например, фенобарбитала или дилантина), увеличивает количество неудач при контрацепции. То же происходит при самолечении, например, зверобоем.

Противозачаточный контейнер выделяет этоногестрел в концентрации, необходимой для подавления овуляции. При детальном ультразвуковом и лабораторном исследовании женщин было установлено, что в течение первых 30 мес использования импланта овуляции не происходило, а в течение последующих 6 мес было всего три овуляции. Видимо, в последнем случае беременность не наступила из-за того, что густая цервикальная слизь блокировала поступление спермы в верхний отдел половых путей. Выделение прогестина также влияет на эндометрий. Такие изменения не предохраняют от беременности, но непредсказуемым образом влияют на характер кровотечения. Аменорея, олигоменорея и регулярные менструации могут чередоваться. Для того чтобы быть готовой к внеплановому возникновению кровотечения и кровомазания, женщине советуют носить тонкие ежедневные прокладки. После удаления импланта происходит быстрое восстановление фертильности. Удаление проводят амбулаторно, процедура занимает менее 3 мин.

Существуют и другие контрацептивные импланты. Оригинальный «Норплант-6», состоящий из 6 капсул, заполненных порошком левоноргестрела, и имплантационная система «Жаделль-2» обеспечивают практически одинаковое предохранение от беременности в течение пяти лет.

Внутриматочные методы контрацепции

Разрешены к применению два типа внутриматочных контрацептивов: медная T-образная ВМС380 A (Copper T) и внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел. Они обеспечивают контрацептивный эффект, эквивалентный стерилизации, и служат серьезной альтернативой этой процедуре.

Copper T-380 A одобрена для использования в течение 10 лет, но, по данным исследований, она остается достаточно эффективной 20 лет и больше. Эта ВМС обеспечивает прекрасную, удобную и обратимую защиту от беременности. Распространенность неудач на первом году использования составляет 0,7%, а кумулятивная частота беременности за 10-12 лет – 1,4-1,9%. ВМС подходит большинству женщин, в том числе страдающим серьезными заболеваниями: артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, инсультом, инфарктом и раком.

Абсолютные противопоказания к установке спирали как метода контрацепции: острые или обострение хронических инфекционных заболеваний, рак шейки или тела матки, деформация полости матки или ее ненадлежащий размер (в норме длина составляет 6-9 см).

Противозачаточный эффект медных ВМС связан с иммобилизацией и гибелью спермы. Женщины, использующие этот вид контрацепции, должны ежемесячно проверять присутствие нитей во влагалище, чтобы удостовериться, что ВМС на месте. Менструации при этом могут стать более обильными.

При обильных или болезненных месячных лучше использовать ВМС с левоноргестерелом. Эта система эффективна в течение пяти лет и более. Частота неудач в первый год использования составляет 0,14%. Действие состоит в предотвращении зачатия путем загустения цервикальной слизью проникновения спермы в верхний отдел половых путей. С течением времени высокие дозы прогестина вызывают глубокие изменения эндометрия, что отражается на характере кровотечения. В первые месяцы у женщин возникают частые внеплановые кровотечения и кровомазание, затем они становятся редкими. У 20% пациенток в течение года не бывает кровотечений и кровомазания, а менструации проходят в виде эпизодов кровомазания продолжительностью 1-3 дня. Концентрация гемоглобина при этом увеличивается.

ВМС с левоноргестрелом одобрена к использованию практически во всех странах. Она обладает контрацептивным и лечебным эффектом в отношении обильных длительных влагалищных кровотечений и практически столь же эффективна, как абляция эндометрия.

Методы контрацепции второго класса: гормоны

Все эти методы вызывают загустение цервикальной слизи и блокаду лютропина, что предотвращает наступление овуляции. Частота неудач при стандартном использовании каждого метода составляет 8%, но при правильном и последовательном применении этот показатель снижается до 0,3-2%.

Женщин необходимо учить правильному использованию этого вида контрацепции. Для немедленного развития контрацептивного эффекта используют протоколы быстрого начала приема.

Если женщина небеременна, любой из этих методов можно начать применять в любой день цикла. Если в предшествующие пять дней произошел незащищенный половой акт, необходима экстренная контрацепция. В течение последующих 7-9 дней до развития надежной гормональной контрацепции пара должна предохраняться презервативами. Стандартное применение экстренного метода контрацепции перед началом использования метода позволяет уменьшить количество неудач при его применении.

Комбинированные гормональные препараты

Комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие синтетические эстрогены и прогестины, выпускают в виде таблеток для ежедневного приема, трансдермальных пластырей еженедельной замены и влагалищных колец ежемесячной замены. В состав этих препаратов входят различные виды прогестинов и разные дозы эстрогенов, что позволяет врачу индивидуально подобрать средство для каждой женщины. Расширенное использование способствует устранению или уменьшению количества программированных эпизодов кровотечения, вызванных приемом таблеток-плацебо. Такие плановые кровотечения не имеют особого медицинского смысла, но могут быть желательны для некоторых женщин по персональным причинам (в целях сохранения месячных).

Использование комбинированных ОК приносит пользу общему здоровью женщин. Три препарата одобрены для лечения угрей, один – для устранения предменструальной дисфории. Кровотечения при гормональном методе контрацепции необильные, короткие, менее болезненные и более предсказуемые, чем спонтанные менструации. Риск рака яичников и эндометрия снижен, и чем дольше женщина использует эти методы контрацепции, тем больше польза для ее здоровья.

Здоровые женщины репродуктивного возраста могут принимать комбинированные ОК без опасений. Единственный измеримый риск заключается в некотором увеличении частоты возникновения венозной тромбоэмболии – тромбоза глубоких вен, ТЭЛА. Риск венозной тромбоэмболии при беременности превышает таковой во время приема комбинированных ОК. Доброкачественные опухоли печени регистрируют очень редко. Немного увеличивается частота возникновения симптомного холелитиаза и незначительной артериальной гипертензии. Современные низкодозированные гормональные контрацептивы не увеличивают риск рака молочной железы, холелитиаза, фибром и сердечных приступов у здоровых женщин. Пациенткам с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, а курящим и женщинам старшего возраста необходим индивидуальный подбор контрацептива, что связано с увеличением риска.

При определенных заболеваниях применение такого метода контрацепции, как комбинированные гормональные контрацептивы абсолютно противопоказано, поскольку их использование сопровождается большим риском, чем беременность. К таким состояниям относят сердечные приступы в анамнезе, инсульт, рак молочной железы, лабильную артериальную гипертензию, тяжелый сахарный диабет, печеночную недостаточность, мигрень с аурой и необъяснимое патологическое маточное кровотечение.

По мнению большинства пациенток, комбинированные гормональные контрацептивы обладают множеством побочных эффектов, но, по данным плацебо-контролируемых исследований, частота гормональных побочных эффектов не увеличивается. Единственное исключение – риск развития меланоза кожи. В первые 3 месяца приема действительно возникают кратковременные изменения, представленные внеплановым кровотечением или кровомазанием и болезненностью молочных желез. Кроме того, некоторые женщины могут реагировать на определенные компоненты препаратов, но широкий ассортимент предлагаемых методов позволяет выбрать подходящий способ контрацепции для каждой пациентки.

Методы контрацепции третьего класса: барьерные и поведенческие методы контрацепции

Преимущество этих методов контрацепции состоит в их использовании только при половом акте, но это также значительно снижает частоту их применения и увеличивает количество неудач при стандартном использовании.

Инъекционные препараты и таблетки, содержащие чистые прогестины

Чистые прогестины как метод контрацепции могут принимать практически все женщины, за исключением тех, у кого в последние пять лет диагностирован рак молочной железы. Прием препаратов, увеличивающих активность системы цитохромов P-450, – противопоказание к приему таблеток, содержащих чистые прогестины. В этом случае можно применять инъекции медроксипрогестерона. Чистые прогестины сгущают цервикальную слизь. Медроксипрогестерон, кроме того, глубоко угнетает систему гонадотропинов, что ингибирует овуляцию.

После прекращения приема таблеток, содержащих чистые прогестины, сразу может наступить беременность, а после инъекции медроксипрогестерона до наступления овуляции в среднем проходит 10 мес. Таблетки, содержащие чистые прогестины, не изменяют менструальный цикл, а лишь уменьшают кровопотерю. После инъекции медроксипрогестерона первоначально возникает значительное количество внеплановых кровотечений, но со временем у большинства женщин развивается аменорея. Препарат обладает множеством неконтрацептивных полезных свойств: уменьшает частоту возникновения меноррагии, дисменореи, боли при эндометриозе, рака эндометрия и острого серповидноклеточного криза.

Барьерные методы

Частота неудач при правильном использовании мужских презервативов составляет 2%, но при стандартном применении они чуть более эффективны, чем метод контрацепции прерванным половым актом. Латексные презервативы уменьшают количество ЗППП, но при эпизодическом использовании эта защита неэффективна. Доступны разные формы и размеры (от плотно облегающих до гладких) латексных презервативов. Для удобства потребителей созданы презервативы различных текстуры, вкуса и запаха. Кроме того, для поощрения использования этого метода контрацепции их продают с многочисленными дополнительными аксессуарами (например, с освежающими салфетками и вибрационными кольцами).

Для лиц с аллергией на латекс, женщин, использующих влагалищные препараты на основе вазелина, существуют полиуретановые презервативы. Полиуретан передает тепло тела и непроницаем для вирусов и бактерий. Использование презервативов из слепой кишки животных не рекомендуют. Презервативы с другими методами контрацепции применяют для снижения риска заражения ИППП, но латексные презервативы со спермицидной смазкой не предоставляют дополнительной защиты них или беременности.

Женские барьерные методы контрацепции включают диафрагмы, влагалищный экран, шеечный колпачок и женские полиуретановые презервативы. Влагалищные спермициды также относят к этой категории. Любой из женских барьерных методов контрацепции наиболее эффективен при одновременном использовании спермицидного геля. Мужские презервативы можно комбинировать с любым из женских барьерных методов контрацепции за исключением женского презерватива. При правильном очищении диафрагму, экран и колпачок можно применять в течение года. Спермициды выпускают в форме пенящихся гелей и губок (после увлажнения), причем эффект развивается сразу после использования. Многократное нанесение спермицидов в течение суток не рекомендуют, поскольку это может способствовать увеличению частоты передачи ВИЧ.

Поведенческие методы контрацепции

Извлечение полового члена, или прерванный половой акт, – самый эффективный поведенческий метод контрацепции. Верхнее положение мужчины при половом акте позволяет извлечь член из гениталий женщины до начала эякуляции.

Для кормящих очень эффективен для контрацепции метод лактационной аменореи. Если женщина постоянно кормит ребенка грудью по требованию и в течение полугода после родов у нее нет месячных, частота неудач составляет 2%. Через 6 мес лучше дополнительно использовать другой метод контрацепции.

Методы прогнозирования фертильности основаны на определении «опасных» дней. В эти дни пары могут практиковать периодическое воздержание или использовать другой поведенческий или барьерный метод. Исторический «ритмический» метод был вытеснен другими способами естественного планирования семьи. Среди них можно выделить определение стандартных дней с применением специальных бус «Cycle Beads», мочевой тест (вычисление овуляции по концентрации лютропина и эстрогенов), компьютерный расчет и метод Биллингса, основанный на определении изменений цервикальной слизи перед овуляцией.

Для предохранения от беременности пары используют другие формы сексуальных контактов, не затрагивающие гениталии женщины, в том числе наружный половой акт, оральный и анальный секс, а также взаимную мастурбацию. Следует учесть, что подобная практика не уменьшает риск заражения ИППП.

Экстренная контрацепция

В качестве резервного метода контрацепции после незащищенного секса используют таблетки, содержащие левоноргестрел. Это одно из важнейших достижений контрацепции. Этот метод контрацепции могут использовать лица старше 18 лет.

Таблетки левоноргестрела могут принимать практически все женщины. Согласно надписи на упаковке, нужно принять две таблетки с интервалом 12 ч, но не менее эффективен и одновременный прием двух таблеток. Препарат необходимо использовать в течение 3 дней после секса. Врачам следует предостеречь пациенток от предварительного приема контрацептива при незапланированной сексуальной связи. При случайном приеме во время беременности левоноргестрел не обладает абортивным действием и тератогенным эффектом, он лишь подавляет овуляцию. При недоступности этого метода контрацепции можно использовать различные стандартные комбинированные ОК, содержащие левоноргестрел или норгестрел и эстрогены.

Стерилизация

Стерилизация – самый распространенный долговременный метод контрацепции у женщин в возрасте старше 30 лет.

Методы трубной стерилизации

Хирургические методы контрацепции

  • Помероя – Лигатура вокруг перегиба (петли) трубы; дистальное отсечение
  • Мадленера – Захват и наложение лигатуры на петлю трубы
  • Ирвинга – Складывание вдвое и наложение лигатуры, разрез посередине; погружение проксимального конца в миометрий; погружение дистального конца в широкую связку
  • Учида – Отделение серозной оболочки трубы от мышечного слоя; иссечение трубного сегмента; перевязка проксимального конца и погружение в широкую связку
  • Фимбрэктомия – Перевязка дистального конца трубы и мезосальпинкса; иссечение фимбриального конца
  • Лапароскопия – Электрокоагуляция: электрический ожог двух соседних сегментов с разделением или без него
  • Кольцо Falope – Притягивание петли трубы к аппликатору; наложение пластикового кольца на оба колена петли
  • Клипса Hulka – Наложение пластиковой раздавливающей клипсы вокруг трубы (без петли); затягивание с помощью стальной пружины
  • Клипса Filshie – Наложение титановой клипсы вокруг трубы (увеличивает риск инфекции)
  • Мини-лапаротомия – Перевязка по Померою; электрокоагуляция
  • Трансцервикальный доступ – Введение пробки в трубы или наложение пробки трансцервикальным гистероскопическим доступом с последующим развитием фиброза

Вазэктомию (разъединение семявыносящего протока) можно выполнить под местной анестезией в амбулаторных условиях (вазэктомия без скальпеля) или в качестве амбулаторной хирургической операции. Данные об отдаленной эффективности вазэктомии отсутствуют. После 6-10 эякуляций мужчина достигает азооспермии и его считают стерильным. Вазэктомия не обладает какими-либо отдаленными гормональными, метаболическими или аутоиммунными последствиями.

Чаще всего для стерилизации женщин выполняют операции на маточных трубах, хотя гистерэктомия, проведенная по другим показаниям, приводит к аналогичным последствиям. Перевязку труб можно выполнить через мини-лапаротомный разрез с использованием лапароскопа или гистероскопически. Обычно ее проводят сразу после родов через маленький разрез под пупком (методика Помероя).

Обратимость стерилизации зависит от методики выполнения, размера поврежденного участка маточной трубы и, как правило, составляет 30-70%. Удобство перевязки труб не подлежит сомнению, но не следует забывать о хирургических и анестезиологических рисках (например, кровотечении, инфекционном поражении, повреждении внутрибрюшных структур и даже смерти).

По данным длительных десятилетних исследований, все методы стерилизации менее эффективны у молодых женщин (до 5,4% неудач у пациенток в возрасте до 28 лет), а выполнение операции после родов принесло самую низкую частоту неудач за 10 лет.

Отдаленные осложнения методов контрацепции регистрируют редко, но не менее 6-10% женщин хотят сделать операцию по восстановлению проходимости труб и многие сожалеют о принятом решении, поэтому всегда первоначально следует рассматривать обратимые методы контрацепции.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"