медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение ТЭЛА

лечение ТЭЛАЦели лечения ТЭЛА разнятся в зависимости от стадии болезни. Так, в остром периоде главная цель — предотвращение летального исхода. В последующие периоды целью лечения становятся борьба с постэмболической ЛГ и снижение риска развития рецидива ТЭЛА.

Оптимальное лечение ТЭЛА в остром периоде зависит от риска развития летального исхода и тяжести клинической картины в момент предполагаемого начала лечения. Важнейшие клинические критерии — АГ (САД <90 мм рт.ст. или одномоментное снижение САД на 40 мм рт. ст. продолжительностью >15 мин) и проявления шока. Таким образом, все пациенты могут быть отнесены к группе со стойким снижением АД либо к группе без стойкого снижения АД.

При стабильной гемодинамике только высокий уровень верификации заболевания позволяет начать лечение, в остальных клинических ситуациях показаны наблюдение и уточнение диагноза. Иная ситуация складывается при нестабильной гемодинамике. Алгоритм лечения ТЭЛА позволяет принять решение о начале терапии (или решение воздержаться от лечения) у пациентов со стойким снижением АД.

В реальной клинической практике для терапевта, принимающего решение о начале лечения ТЭЛА, ключевую роль в большинстве ситуаций играет наличие признаков дисфункции ПЖ, которые могут быть определены по данным ЭхоКГ, спиральной КТ, биохимических маркеров и инвазивно при катетеризации сердца.

Диагностически значимые признаки, при которых нужно лечение ТЭЛА, следующие.

. При ЭхоКГ: — расширение ПЖ;

— гипокинез свободной стенки ПЖ;

— признаки перегрузки ПЖ давлением.

  • При спиральной КТ:

— расширение ПЖ.

  • При биохимическом определении уровня маркеров:

— повышение уровня Nt-proBNP.

  • При катетеризации сердца:

— повышение САД >60 мм рт.ст.;

— повышение ДАД >15 мм рт.ст.

Именно остро возникшие признаки перегрузки ПЖ при отсутствии других причин развития ПЖ дисфункции позволяют в большинстве случаев склониться к незамедлительному началу лечения. Следует помнить, что стойкая артериальная гипотензия, дисфункция ПЖ и повреждение ПЖ (повышение уровней тропонинов Т и I) делают риск смерти пациента в ближайший месяц при ТЭЛА высоким. В этой связи максимально раннее начало лечения рассматривают как эффективный способ снижения летальности.

Различают медикаментозный и хирургический методы лечения ТЭЛА.

Медикаментозное лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия (АКГ) при ТЭЛА имеет доказательную базу и является обязательной процедурой — базовой терапией у пациентов с любой формой ТЭЛА. АКГ достоверно снижает риски смерти при ТЭЛА и риски рецидива ТЭЛА. Положительный клинический эффект достигают только при начале терапии с парентерального введения препаратов: внутривенно НФГ, подкожно НМГ или блокатор фактора Ха свертывания крови — фондапаринукс натрия.

Общепризнан главный методический прием АКГ: ее следует начинать у всех пациентов с обоснованным подозрением на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза (!). После парентерального введения антикоагулянтов при лечении ТЭЛА необходимо назначить антагонисты витамина K внутрь (!). Совместное применение гепарина и антагониста витамина К в 3 раза снижает риск рецидива ТЭЛА по сравнению с монотерапией каким-либо из этих двух препаратов.

У больных с массивной ТЭЛА с учетом высокой вероятности проведения тромболитической терапии препаратом выбора является НФГ. НФГ вводят болюсом из расчета 80 ЕД/кг массы тела пациента с последующей инфузией 18 ЕД/кг массы тела в час.

Дозирование гепарина при лечении ТЭЛА осуществляют по уровню АЧТВ: доза гепарина должна поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем нормальный. Контроль АЧТВ осуществляют 1 раз в 3-6 ч, титруют дозу гепарина, увеличивая или уменьшая ее на 2-4 ед/ч. При уровне АЧТВ >90 с (>3 раз превышения нормы) инфузию прекращают на 1 ч и возобновляют, снизив дозу на 3 ед/ч.

Введение НМГ при лечении ТЭЛА не требует контроля АЧТВ. Эноксапарин натрия вводят в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч, далтепарин натрия — подкожно 2 раза в сутки по 100 МЕ/кг. Надропарин кальция вводят 2 раза в сутки в зависимости от массы тела:

  • — при массе <50 кг — 0,4 мл/12 ч;
  • — 50-59 кг — 0,5 мл/12 ч;
  • — 60-69 кг — 0,6 мл/12 ч;
  • — 70-79 кг — 0,7 мл/12 ч;
  • — 80-89 кг — 0,8 мл/12 ч;
  • — 90-99 кг — 0,9 мл/12 ч;
  • — >=100 кг — 1 мл/12 ч.

Фондапаринукс натрия вводят также в зависимости от массы тела:

  • — при массе <50 кг — 5 мг 1 раз в сутки;
  • — 50-100 кг — 7,5 мг 1 раз в сутки;
  • — >100 кг — 10 мг 1 раз в сутки.

Фондапаринукс натрия не требует контроля АЧТВ при лечении ТЭЛА, однако знание уровня СКФ обязательно. При ХБП введение фондапаринукса натрия противопоказано. Продолжительность АКГ НФК, ННГ, фондапаринуксом натрия должна составлять не менее 5 дней (!).

Длительность одновременного назначения антагонистов витамина К и гепарина должна составлять не менее 5 дней. Терапевтическая цель при назначении антагонистов витамина K — достижение МНО в пределах 2-3. При достижении и сохранении этого уровня МНО при лечении ТЭЛА в течение 1 сут гепарины можно отменить (в реальной клинической практике титрование дозы варфарина с суточным контролем МНО соответствуют 5 сут лечения). Продолжительность терапии варфарином при ТЭЛА составляет не менее 3 мес. У больных, перенесших ТЭЛА без видимых причин, через 3 мес следует принять решение о целесообразности продолжения терапии.

Тромболитическая терапия

Абсолютное показание для проведения тромботической терапии при ТЭЛА (ТЛТ) — массивная эмболия ЛА, сопровождающаяся стойкой гипотензией и проявлениями шока.

Вторым показанием для тромболитической терапии рассматривают повышение систолического давления в ЛА >=50 мм рт.ст. с признаками дисфункции ПЖ.

Аргументы (но не показания) в пользу начала ТЛТ при лечении ТЭЛА — повышение уровня тропонина I или T, клинически очевидные признаки гипоксии и выраженная гипоксемия.

Важно помнить, что чем раньше начата ТЛТ, тем лучше клинический результат. Наилучшие результаты достигают при продолжительности заболевания до 72 ч. ТЛТ позволяет улучшить прогноз, если она выполнена в срок до 14 сут от момента ТЭЛА. Введение тромболитика в большинстве ситуаций осуществляют внутривенно. Введение в ЛА имеет смысл только при массивной эмболии в ЛА при степени окклюзии, близкой к полной. В настоящее время установку кава-фильтра не рассматривают как обязательную и не рекомендуют перед началом ТЛТ из-за высокого риска кровотечений.

Режим введения стрептокиназы. При массивной ТЭЛА выбирают ускоренный режим введения препарата — внутривенно 1,5 млн МЕ/2 ч. В других случаях возможно проведение внутривенной инфузии 500 тыс. МЕ/30 мин с переходом на внутривенное введение 100 000МЕ/ч на протяжении 12-72 (!) ч. Перед началом введения тромболитика инфузию НФГ прерывают. По завершению введения тромболитика определяют уровень АЧТВ: если АЧТВ не превышает нормальный уровень в 2,5 раза, инфузию НФГ возобновляют с прежней скоростью. При уровне АЧТВ, в 2,5 раза и более превышающем нормальный уровень, инфузию не возобновляют до тех пор, пока АЧТВ не достигнет уровня <2,5 нормы.

Режим введения алтеплазы. В обычных ситуациях вводят 10 мг за 2 мин, затем 90 мг вводят в течение 2 ч. При массивной тромбоэмболии возможен ускоренный режим введения препарата — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин внутривенно.

Хирургическое лечение ТЭЛА

Эмболэктомия из ЛА — метод выбора в критических ситуациях при массивном поражении ЛА, критическом расстройстве гемодинамики, а также в ситуациях, когда ТЛТ неэффективна или невозможна.

Вспомогательное (симптоматическое) лечение ТЭЛА подразумевает введение морфина с целью коррекции ДН, оксигенотерапию с целью коррекции гипоксемии и коррекцию артериальной гипотензии вазо-прессорами. Вазопрессоры можно использовать у пациентов с ТЭЛА с нормальным АД и низким сердечным выбросом.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по неотложной терапии ТЭЛА приведены уровни доказательности и классы рекомендаций эффективности отдельных мероприятий и препаратов:

  • — класс рекомендаций по лечению ТЭЛА I — несомненная польза и эффективность вмешательства;
  • — класс II — противоречивые данные по поводу пользы и эффективности;
  • — класс IIa — польза и эффективность метода лечения ТЭЛА;
  • — класс IIb — польза и эффективность установлены менее убедительно;
  • — класс рекомендаций III — вмешательство бесполезно или неэффективно, а в ряде ситуаций может быть вредно;

 

  • — уровень доказательности А – данные о лечении ТЭЛА получены в нескольких исследованиях или метаанализе;
  • — уровень доказательности B — это результаты первого исследования или крупных нерандомизированных исследований;
  • — уровень доказательности С отражает мнения экспертов, результаты ретроспективных исследований, данные регистров.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>