Острый панкреатит может представлять собой состояние, угрожающее жизни. Во время развития заболевания преждевременная активация ферментов поджелудочной железы приводит к воспалению, образованию свободных радикалов кислорода и гибели клеток. Повышение проницаемости сосудов способствует проникновению жидкости в поджелудочную железу и брюшную полость. Процесс нейтрофильной инфильтрации приобретает характер патологического цикла, при котором высвобождается еще больше свободных радикалов кислорода, что, в свою очередь, усиливает воспалительные процессы, которые вызывают очередной выброс свободных радикалов кислорода.
Методы лечения приступа панкреатита
Основными принципами лечения приступа панкреатита являются симптоматическая и интенсивная инфузионная терапия с целью восполнения потерь жидкости и электролитов, а также усиленный мониторинг гемодинамического статуса, функции почек и дыхательной системы.
Кроме того, необходимо проводить частую оценку болевых ощущений, электролитных нарушений, перфузии, оксигенации, инфекционных осложнений и нарушений свертывания крови.
Инфузионная терапия панкреатита
Лечение приступа панкреатита заключается в введении растворов с электролитами (в том числе повышающих онкотическое давление), анальгезии и предотвращении развития инфекции.
Предполагают, что основная роль в прогрессировании легкой формы панкреатита до тяжелой некротической формы принадлежит снижению перфузии поджелудочной железы. Особое внимание следует уделить оценке водного и электролитного баланса, учитывая введение как кристаллоидных, так и коллоидных растворов с момента поступления больного и далее при прогрессировании заболевания. Сбалансированные кристаллоидные растворы выбирают в соответствии с электролитными нарушениями. Гипокалиемию, которая часто развивается вследствие анорексии и потери калия в ЖКТ, устраняют путем добавления калия к растворам, вводя их со скоростью не выше 0,5 ммоль/кг/час и с учетом оценки уровня калия в сыворотке крови. К другим распространенным электролитным изменениям у больных с панкреатитом относятся гипонатриемия и гипохлоремия, вызываемые, скорее всего, потерей электролитов со рвотой. Так же часто встречаемым нарушением является гипокальциемия, которая, в случае своего проявления такими симптомами, как подергивание мышц и тетания (что бывает достаточно редко), устраняется с помощью парентерального введения 10% раствора глюконата кальция в дозе 0,5-1 мл/кг в/в в течение 30 минут с ЭКГ мониторингом для выявления нарушений ритма. Еще одним характерным нарушением является или гипогликемия, или гипергликемия, но прежде, чем вводить инсулин при лечении приступа панкреатита, следует исключить гипергликемию, вызванную стрессом, и транзиторную гипергликемию, возникшую на фоне гиперглюкагонемии.
В экспериментальных исследованиях микроциркуляция в поджелудочной железе более эффективно поддерживалась перфузией коллоидных, а не кристаллоидных растворов. В течение многих лет коллоидным препаратом выбора при лечении приступа панкреатита является плазма, но сейчас ее эффективность находится под вопросом. Антипротеазы плазмы нейтрализуют активированные панкреатические ферменты, поэтому считалось, что они обладают защитной функцией. В результате нескольких медицинских клинических исследований выраженного преимущества лечения приступа панкреатита с помощью плазмы, по сравнению с введением альбуминов, выявлено не было. При лечении выраженных форм панкреатита очень важно обеспечить поддержание онкотического давления, поскольку у многих больных также развивается гипоальбуминемия (вследствие потери в ЖКТ и повышения проницаемости капилляров). Альбумины связывают детергенты, лизолецитин, токсины, препараты и билирубин. И хотя количество альбуминов, содержащихся в обычных дозах плазмы, низкое, тем не менее автор предпочитает использовать именно плазму для стабилизации онкотического давления при лечении приступа панкреатита. К другим вариантам можно отнести гетакрахмал или декстраны. Если функция переноса кислорода ослаблена (вследствие анемии), тогда рекомендуемым коллоидным препаратом является стабилизированный гемоглобин. В экспериментальной модели острого панкреатита показана эффективность инфузии допамина в низкой дозе (со скоростью 5,0 мкг/кг/мин), если препарат вводить на ранних стадиях заболевания.
Анальгезия — важный компонент эффективного лечения приступа панкреатита. Препаратом выбора для обезболивания при лечении заболевания легкой/средней степени выраженности является фентанила цитрат (в дозе 2,0-5,0 мкг/кг/час в виде инфузии с постоянной скоростью). Больные с тяжелой формой заболевания или с сильными болями часто нуждаются в дополнительной анальгезии. Лидокаин (в дозе 2,0 мг/кг) и бупивакаин (в дозе 1,53,0 мг/кг) можно смешать с 50 мл теплого физраствора и ввести интраперитонеально с соблюдением стерильных условий выполнения инъекции. Для уменьшения боли от инъекции к раствору можно добавить натрия бикарбонат (1 часть бикарбоната к 9 частям анальгетика). Инъекция противопоказана больным, которым в ближайшие семь дней было проведено хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Альтернативными препаратами для контроля боли при лечении приступа панкреатита являются кетамин в низкой дозе, вводимый со скоростью 0,1-1,0 мг/кг/час в виде CRI) вместе с инфузией опиоидов. Такая комбинация может оказывать синергическое действие, что обеспечивает эффективное устранение боли. К этому сочетанию препаратов можно также добавить лидокаин (вводимый со скоростью 1 мг/кг/час) в низкой дозе.
При панкреатите часто развивается гиперкоагуляция, поэтому следует обдумать введение антикоагулянтного препарата гепарина, особенно больным группы риска (то есть при низком уровне антитромбина, укорочении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени). Гепарин обладает еще одним эффектом: он активирует липопротеинлипазу, что способствует устранению липемии.
Противорвотные препараты центрального действия (метоклопрамид или хлорпромазин) являются эффективными лекарственными средствами при рвоте легкой и средней степени выраженности. Рвоту, которая с трудом поддается контролю, следует лечить одним из антагонистов серотонина (5НТ3) (ондансетрона гидрохлорид или доласетрона мезилат). Упорная рвота при лечении приступа панкреатита повышает вероятность развития аспирационной пневмонии и бактериальной транслокации, потому следует применять интенсивную терапию для ее купирования.
Лечений осложнений приступа панкреатита
В настоящее время появляется все большее количество сообщений о возможности потенциальных осложнений антацидной терапии антагонистами Н2— рецепторов у человека. Защелачивание содержимого желудка и колонизация в нем грамотрицательных бактерий, как предполагается, могут являться причиной внутрибольничных пневмоний, поскольку в исследованиях было продемонстрировано повышение частоты внутрибольничных пневмоний у пациентов, получающих Н2-антагонисты, нежели у пациентов, получающих сукральфат. Поэтому от назначения антацидов в отсутствие соответствующих показаний следует воздержаться, поскольку панкреатит сам по себе не является основанием к назначению данных препаратов.
Хотя постулат о важности контроля инфекций у больных, находящихся в тяжелом состоянии, является общепринятым, информация о целесообразности назначения профилактической антибиотикотерапии при панкреатите противоречива. С одной стороны, на модели панкреатита была показана способность Escherichia coli мигрировать из толстой кишки в воспаленную поджелудочную железу. Кроме того, у детей часто большой дуоденальный сосок зияет, создавая условия для попадания содержимого двенадцатиперстной кишки в систему протоков поджелудочной железы и желчные пути. Были опубликованы сведения о высоком количестве бактерий в тонком кишечнике, что создает условия для миграции микрофлоры в протоки поджелудочной железы. Повышение риска транслокации бактерий при панкреатите также обусловлено гипотензией (ухудшением кровообращения желудочно-кишечного тракта), гиперкоагуляцией (повышением риска образования микротромбов в желудочно-кишечном тракте, что также способствует нарушению микроциркуляции) и ухудшению питания стенки кишки (голоданию энтероцитов). Однако, несмотря на это, инфекционные осложнения панкреатита встречаются редко, и назначение антибиотикотерапии следует ограничить только случаями лечения инфекций, верифицированных результатами выделения культуры возбудителя. В любом случае, антибиотик при лечении приступа панкреатита, назначаемый эмпирически, до получения результатов чувствительности возбудителя, должен быть активен в отношении грам-отрицательных бактерий и анаэробов.
Энтеральное питание ранее не использовалось при лечении приступа панкреатита, что преследовало цель снижения секреции ферментов поджелудочной железы. Однако энтеральное питание при лечении приступа панкреатита несет в себе ряд преимуществ, в том числе уменьшает транслокацию бактерий и, таким образом, обеспечивает профилактику сепсиса. Несмотря на теоретические представления о том, что введение питательной смеси через назоеюнальный зонд или еюностомическую трубку является более предпочтительным, поскольку в данном случае пища вводится дистальнее поджелудочной железы, клинический опыт показал хорошие результаты энтерального питания через трубку, установленную в пищевод или желудок, за исключением случаев развития неукротимой рвоты, не купирующейся противорвотными препаратами.
Осложнениями тяжелого панкреатита являются сепсис или эндотоксический шок в результате транслокации бактерий, тромбоэмболии (обусловленные гиперкоагуляцией), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гипоксия (являющаяся следствием плеврального выпота, тромбоэмболии легочной артерии), сахарный диабет и нарушения функции почек и печени. Персонал, осуществляющий интенсивную терапию приступа панкреатита, должен проводить тщательный мониторинг состояния больного и обеспечивать агрессивную коррекцию гипоперфузии, нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, а также гиперкоагуляции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.