медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение легочной гипертензии

 

Для лечения легочной гипертензии применяют следующие группы препаратов и методы терапии.

Антикоагулянты

Малоподвижный образ жизни пациента с ЛАГ, высокая предрасположенность к тромбообразованию на измененном эндотелии легочных сосудов предопределяет необходимость проведения антикоагулянтной терапии. Рекомендации касаются применения варфарина. Существует два мнения по поводу уровня МНО: 2-3 и 1,5-2,5. Можно предполагать, что уровень 1,5-2,5, по-видимому, оптимален. Назначение вар-фарина достоверно понижает риск тромбообразования, но повышает риск кровотечения, особенно у больных с портальной гипертензией, сбросом крови слева направо, синдромом Эйзенменгера и получающих лечение простагландинами. Поскольку нет разработанных шкал по оценке риска кровотечения, ориентировочно можно использовать шкалу HAS-BLED и с осторожностью титровать дозу препарата. Эффективность варфарина не изучена при различном уровне давления в ЛА, и не ясно влияние этого лечения легочной гипертензии на выживаемость больных.

Диуретики при лечении легочной гипертензии

Этот класс препаратов признан экспертами как обязательный у больных с ПЖ-недостаточностью и развитием отеков. У больных с ЛАГ сравнительные исследования мочегонных различных классов не проводились. Можно предполагать, что препараты, блокирующие депозицию коллагена (торасемид), обладающие вазодилатационным действием (индапамид), более безопасны, чем фуросемид. Нельзя забывать о ранней вовлеченности почек в патологический процесс у больных с ЛАГ, что требует выбор мочегонного с большим Т1/2.

Ингаляция кислорода для лечения легочной гипертензии

Этот метод лечения легочной гипертензии воспринимается пациентами как действенный и высокоэффективный, однако данных, подтверждающих эффективность этого метода, в контролируемых исследованиях не получено. Эксперты, тем не менее, считают, что сатурацию кислорода следует поддерживать всегда выше 90%, и это легко выполнимо низкопоточной оксигенотерапией. В контролируемых исследованиях оксигенотерапия не влияла на исходы заболевания при синдроме Эйзенменгера и при сбросе крови слева направо, однако это не означает, что от этой терапии следует отказаться. Все исследователи отмечают, что оксигенотерапия улучшает качество жизни пациента.

Положительные инотропные препараты

Низкую ФВ можно рассматривать как основание для присоединения к лечению препаратов с положительным инотропным действием. Пероральный прием дигоксина или его внутривенное введение дают лишь кратковременное улучшение ситуации. Принято считать, что применение дигоксина при ПЖ-недостаточности основано на представлениях врачей о пользе этого действия, но не имеет достоверного подтверждения в контролируемых исследованиях. Исключением из этого является соглашение экспертов о применении дигоксина у больных с ЛАГ и МА. Дозировка и схема назначения дигоксина при ЛАГ идентична таковой при ХСН. Применение добутамина для лечения легочной гипертензии рекомендовано только короткими курсами в специализированных отделениях. Назначение препаратов с положительным инотропным эффектом позволяет надеяться, по-видимому, только на краткосрочный эффект при ЛАГ с ПЖ-недостаточностью.

Антагонисты кальция

Во второй трети XX века P. Wood разработал теорию, объясняющую развитие ЛАГ вазоконстрикцией. Сегодня известно, что в развитии клинической картины ЛГ только 20% принадлежит вазоконстрикции, а 80% обусловлены ремоделированием ЛА. Примерно с того же времени в лечение ЛАГ прочно вошли высокие дозы АК. Важно отметить, что имеющаяся научная база, подтверждающая их эффект, получена в одноцентровых и нерандомизированных исследованиях, где группой сравнения были пациенты, не продемонстрировавшие вазодилатацию в остром тесте на вазореактивность сосудов (т.е. пациенты с существенно большей исходной тяжестью заболевания). В первых исследованиях использовали высокие дозы АК, что закрепилось в клиническом опыте.

Из антагонисто кальция при лечении легочной гипертензии традиционно используют нифедипин (при исходной брадикардии и в дозе от 120-240 мг/сут) и дилтиазем (при тахикардии в дозе 240-720 мг/сут). Современное представление экспертов об АК подразумевает безопасность терапии при низких стартовых дозах, например 30 мг нифедипина SR 2 раза в сутки и медленное повышение доз с обязательным мониторингом уровня АД. В этой популяции не изучены амлодипин и фелодипин, однако имеются единичные работы, в которых отмечен эффект верапамила (известно, что 15-20% больных ЛАГ демонстрируют снижение уровня давления в ЛА в остром тесте).

Предполагая возможный эффект терапии, следует знать, что только половина пациентов при длительном лечении АК демонстрирует стабилизацию клинического состояния. Особую осторожность следует проявить при проведении острого теста на вазореактивность у больных с ВПС. Этот тест при обоснованном решении о его целесообразности следует проводить только в специализированном стационаре.

Тем не менее приведенные данные не означают, что от терапии АК следует воздержаться — напротив, для ЛАГ определены класс рекомендаций I и уровень доказательности С. Важно помнить последовательность действий: сначала проводят острый тест на вазореактивность, затем по результатам теста начинают лечение. Старт терапии АК без теста невозможен.

Синтетический простациклин. Аналоги простациклина

В организме человека простациклин вырабатывается эндотелиальными клетками и вызывает вазодилатацию, ингибирует агрессию тромбоцитов, уменьшает напряжение сдвига пристеночных слоев крови (т.е. снижает вязкость крови) и обладает паракринным цитопротекторным действием.

У больных с ЛАГ происходит снижение синтеза простациклинсинтетазы в эндотелиальных клетках, что приводит к снижению общего количества простациклина и повышению легочного сосудистого сопротивления. Можно предполагать, что использование простациклина при ЛАГ может восполнить его дефицит и улучшить прогноз пациента.

Первые исследования показали, что длительное внутривенное введение простациклина понижает уровень легочного сосудистого сопротивления ниже, чем уровень, достигаемый в остром тесте на вазоре-активность. Этот факт объясняется тем, что простациклин замедляет ремоделирование и облитерацию легочных сосудов за счет снижения агрегации тромбоцитов. Клиническое применение простациклина началось с момента синтеза его стабильных аналогов.

Первым препаратом для лечения легочной гипертензии стал эпопростенол, вводимый внутривенно. Препарат труден для применения. В условиях комнатной температуры он стабилен только 8 ч. Препарат необходимо сохранять в охлаждающей упаковке. Эпопростенол стал первым препаратом, улучшившим выживаемость у больных с ЛАГ. Опыт применения препарата показал, что у пациентов, не продемонстрировавших улучшение состояния через 3 мес лечения, прогноз плохой, и их можно рассматривать как кандидатов на трансплантацию легких. Стартовая доза препарата — 2-4 нг/кг/мин. Введение препарата сопровождается головной болью, диареей, покраснением кожи. За 4 нед желательно выйти на уровень 10-15 нг/кг/мин. К препарату быстро развивается толерантность, что требует повышения доз. Толерантность удается преодолеть повышением доз до 20-40 нг/кг/мин. При длительном применении может развиться гипотензия. У ряда больных было описано развитие асцита, что объясняется повышением проницаемости брюшины. Все исследователи отмечают возрастание вероятности развития сепсиса у больных, получающих лечения легочной гипертензии этим препаратом.

Аналоги простациклина трепростинил, берапрост, илопрост

Трепростинил — производное эпопростенола с повышенной стабильностью, что позволяет вводить препарат при температуре окружающей среды как внутривенно, так и подкожно. Подкожное введение требует специальной помпы и специальных катетеров (аналогичные катетеры для введения инсулина). Введение препарата достоверно улучшает переносимость физических нагрузок, 6-минутный тест и клиническое состояние пациентов. Препарат оказался наиболее эффективным у больных с исходно более тяжелым состоянием. Препарат не привел к снижению летальности, но с учетом возможности перевода пациентов с внутривенного введения препарата на более легкий путь — подкожное введение и, следовательно, улучшения качества жизни — был рекомендован для лечения.

Берапрост. Берапрост натрия — первый стабильный аналог простациклина, сохраняющий стабильность при приеме per os. Препарат исследовался в нескольких контролируемых исследованиях. В одном исследовании его назначали 4 раза/сут в наивысшей переносимой дозе (примерно 80 мкг), что привело к достоверному увеличению толерантности к физическим нагрузкам через 3 мес лечения. В другом исследовании, длившемся 12 мес, было доказано улучшение клинического состояния через 6 мес лечения, но при этом не было улучшения гемодинамических показателей, что привело к принятию решения о прекращении исследований этого препарата в Европе.

Илопрост. Стабильный аналог простациклина, существующий в трех формах — внутривенной, пероральной и ингаляционной. Для терапевта ингаляционная форма наиболее перспективная, так как теоретически можно предполагать локальное воздействие на микроциркуляцию легких через мембраны альвеол, что выполнимо при диаметре частиц 3-5 мкм. Одна ингаляция илопроста приводит к 1-часовому снижению давления в ЛА на 10-20%, что требует частых ингаляций препарата до 12 раз/сут для получения постоянного гемодинамического эффекта. Для доставки препарата в альвеолы используют небулайзеры. Лекарство при лечении легочной гипертензии эффективно снижает легочное сосудистое сопротивление (ингалируемая разовая доза — 2,5-5 мкг) и повышает переносимость физических нагрузок только у больных с ЛАГ, но не влияет на эти показатели у больных после ТЭЛА. Применение препарата рекомендовано у больных с ЛАГ. Внутривенный илопрост также эффективен, как и эпопростенол, но с учетом его стабильности более прост в использовании.

Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (АЭР)

Эндотелиальные клетки вырабатывают пептид ЕТ-1, вызывающий мощный вазоконстрикторный эффект и пролиферацию гладкомышечных клеток. Пептид ЕТ-1 связывается с двумя типами рецепторов — ЕТА и ЕТВ. ЕТА находятся на гладкомышечных клетках, а ЕТВ как на гладкомышечных клетках, так и на эндотелиальных клетках. Активация системы ЕТ-1 доказана при всех формах повышения давления в ЛА. Подавление избыточной активности этой системы с клинической точки зрения — перспективное направление в лечении ЛАГ. Подавлять активность ЕТ-1 можно, блокируя рецепторы ЕТа или ЕТв + ЕТа.

Бозентан — пероральный неселективный антагонист рецепторов ЕТа + ЕТв. В крупном клиническом исследовании BREATHE анализировали влияние различных доз препарата на толерантность к физическим нагрузкам, величину легочного сосудистого сопротивления. Анализ эффективности доз показал, что рекомендуемая эффективная доза составляет 125 мг 2 раза в сутки. Препарат в среднем на 50 м увеличил показатель 6-минутного теста, но привел к росту уровня АЛТ, что связано с задержкой экскреции желчных кислот. Известно, что соли желчных кислот оказывают цитотоксическое воздействие, что приводит к росту уровня трансаминаз. В других исследованиях доказано, что длительное лечение (свыше 1 года) приводило к достоверному снижению ФК у пациента с ЛАГ. К побочным эффектам бозентана относят влияние на уровень гемоглобина. Бозентанприводит к развитию анемии и обладает терратогенным действием на развивающийся плод. Следовательно, терапевт, помимо мониторинга уровня трансаминаз и гемоглобина, должен объяснить пациентке важность контрацепции при лечении бозентаном. В последний период появились данные о развитии атрофии яичек при лечении бозентаном мужчин. И, наконец, анализ разрозненных исследований позволяет считать, что бозентан неэффективен у больных с выраженным фиброзом легких, поэтому препарат следует применять у больных с ЛАГ III ФК.

Ситаксентан — селективный пероральный антагонист ЕТа-рецепторов, исследован всего у 178 пациентов с ЛАГ II-IV ФК независимо от этиологии ЛАГ. При лечения легочной гипертензии изучали дозы препарата 100 мг и 300 мг 1 раз/ сут внутрь. Большие дозы приводили к росту АЛТ и увеличивали МНО, приводя к улучшению переносимости физических нагрузок, и снижали уровень легочного сосудистого сопротивления. Препарат в настоящее время изучают и не применяют в клинической практике.

Амбризентан — также селективный пероральный антагонист ЕТа-рецепторов. В настоящее время препарат для лечения легочной гипертензии изучают и применяют только в клинических исследованиях.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Силденафил — пероральный ингибитор (селективный) циклического гуанозин-3-5-монофосфата (цГМФ) ФДЭ 5 типа. Прием препарата при лечении легочной гипертензии приводит к росту внутриклеточной концентрации цГМФ, что реализуется в релаксирующем влиянии на гладкомышечные клетки сосудов. Известно, что ФДЭ 5 типа локализуется преимущественно в сосудах малого круга кровообращения; при развитии ЛГ повышается экспрессия гена ФДЭ-5. Эти данные позволяют предполагать, что силденафил оказывает преимущественное действие на сосуды малого круга кровообращения. Накопленные данные позволяют утверждать, что препарат высоко активен при фиброзе легких. В средней дозировке 25-75 мг 3 раза в сутки препарат увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и снижает легочное сосудистое сопротивление. В контролируемых исследованиях было установлено, что к 3 мес лечения силденафил приводит к увеличению дистанции 6-минутного теста на 45 м, а давления в ЛА снижается на 3-5 мм рт.ст.

Комбинированное лечение легочной гипертензии

Комбинированная терапия легочной гипертензии предполагает одновременное воздействие на несколько патофизиологических механизмов развития ЛАГ.

Комбинированную терапию осуществляют назначением двух или трех вариантов (типов) лечения легочной гипертензии одновременно. Комбинированная терапия должна рассматриваться как стратегия выбора при неэффективности существующего лечения. С другой стороны, любое лечение легочной гипертензии изначально комбинированная, поскольку все больные ориентированы на обязательное выполнение общих мероприятий и получают хотя бы один препарат. На сегодняшний день доступны результаты одного рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности комбинации простагландина (эпопростенол) и блокатора (неселективного) рецепторов эндотелина (бозентан). Эта комбинация в исследовании BREATHE-2 продемонстрировала тенденцию к большим изменениям в легочной гемодинамике, чем простагландин + плацебо, при этом комбинация препаратов при лечении легочной гипертензии привела к достоверному росту числа побочных реакций. Эксперты считают, что наиболее перспективна комбинация простагландина и ингибитора ФДЭ 5 типа. Эти предположения основаны на данных неконтролируемых исследований, в которых к терапии простагландином, не приведшей к стабилизации состояния, добавляли ингибитор ФДЭ 5 типа и добивались увеличения толерантности к физическим нагрузкам.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector