медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение ишемии

Ключевым звеном ишемии является снижение объемной скорости кровотока, и как следствие – снижение перфузионного давления дистальнее уровня окклюзии (или каскада гемодинамически значимых препятствий).

Декстраны для лечения ишемии

Способность декстранов, в том числе низкомолекулярных, удерживать жидкость в кровеносном русле, хорошо известна. Более того, за счет гиперосмолярных свойств реополиглюкин способствует перемещению воды из интерстициального пространства в соотношении 1 : 1. И хотя реальные изменения объема циркулирующей крови будут зависеть от скорости инфузии, на определенном промежутке времени (обычно к концу инфузии и в течение последующих нескольких часов) умеренная гиперволемия и некоторая гемодилюция так или иначе возникают. Применение одновременно с низкомолекулярным декстраном кристаллоидных изотонических растворов, например 0,9% натрия хлорида, уменьшает вероятность перераспределения жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространством.

Сегодня на смену традиционным низкомолекулярным декстранам приходят другие кровезаменители. Их спектр постоянно расширяется, соответственно расширяются и возможности лечения ишемии.

Вазоактивные препараты и инфузионная терапия

Современные принципы фармакотерапии ишемии исключают применение спазмолитиков. Последнее, на первый взгляд, вполне обосновано, поскольку появляется риск возникновения «феномена обкрадывания», усиления аортовенозного шунтирования и еще большего снижения перфузионного давления в терминальных отделах артериального русла пораженной конечности. Вместе с тем большинство из широко применяемых в настоящее время вазоактивных препаратов обладает большим или меньшим вазоплегическим эффектом. При этом у некоторых, например простаноидов, и особенно простациклина, это действие выражено очень сильно. Инфузионная терапия при лечении ишемии препятствует развитию «феномена обкрадывания». Более того, сочетание умеренной гиперволемии, гемодилюции и умеренной вазоплегии способствует активизации коллатерального кровотока, повышению объемной стороны кровотока и перфузионного давления.

Таким образом, определенное терапевтическое действие при лечении ишемии оказывает сама инфузия жидкости как таковая. Этот фактор можно охарактеризовать как «терапия объемом». Он, как правило, незримо присутствует при составлении программы фармакотерапии тяжелой ишемии конечности, поскольку большинство вазоактивных препаратов (вазопростан, пентоксифиллин и ряд других) вводится инфузионно, капельно после предварительного разведения в 200-400 мл физраствора или глюкозы. В сочетании с инфузией 400 мл низкомолекулярного декстрана это уже достаточный объем жидкости, способный оказать влияние как на показатели гемоконцентрации, так и на величину ОЦК.

В качестве базовой терапии мы применяем инфузию 800 мл жидкости, обычно 400 мл реополиглюкина и 400 мл физраствора, который одновременно используется в качестве растворителя для одного из вазоактивных препаратов. Однако при тяжелой кардиальной патологии от внутривенного введения больших объемов жидкости приходится отказываться, что является одним из факторов, усложняющих возможности достижения хорошего терапевтического эффекта в этих случаях.

Простаноиды

Сегодня наиболее эффективными средствами для лечения ишемии конечности признаны простаноиды, их применение рекомендовано документами различных соглашений и основано на результатах нескольких крупных рандомизированных исследований. К ним относится синтетический аналог простагландина Е1 (PGE1) вазопростан для лечения ишемии и аналог простациклина (PGI2) илопрост.

Механизмы действия простагландинов при лечении ишемии связывают с влиянием на активность аденилатциклазы. В частности, вазопростан способствует повышению уровня цАМФ в тромбоцитах, нейтрофилах, фибробластах. Препарат способствует уменьшению агрегации тромбоцитов, активирует фибринолиз, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, как мы уже отмечали, оказывает сосудорасширяющее действие. Еще более отчетливым вазоплегическим эффектом обладает илопрост.

Вазопростан показал высокую эффективность при облитерирующих поражениях диабетического и недиабетического генеза.

Пентоксифиллин, являясь ингибитором фосфодиэстеразы, также способствует повышению внутриклеточного содержания цАМФ. Благоприятно влияет на реологию крови – способствует снижению агрегации тромбоцитов, уровня фибриногена в плазме крови, активности нейтрофилов, оказывает спазмолитическое действие. Хотя сегодня эффективность пентоксифиллина подвергается сомнению, он по-прежнему широко применяется в комплексной терапии ишемии.

Даларгин – синтетический аналог эндогенных опиоидных пептидов. Является сильным агонистом дельта-опиатных рецепторов. Центральные опиоидные эффекты почти не выражены, не оказывают аналгетического действия. Как и все опиаты, опиоидные пептиды оказывают выраженное антистрессорное, антиадренергическое действие, угнетают стимулируемую стрессом или АКТГ глюкокортикоидную функцию надпочечников, тормозят процессы биоэнергетики и потребление кислорода тканями, оказывают умеренное вазоплегическое действие при лечении ишемии. Препарат вводится болюсно по 2-6 мг сухого вещества, разведенного в 10 мл изотонического раствора кальция хлорида. Критерий эффективной дозы препарата – появление чувства жара, легкой гиперемии, умеренного снижения частоты сердечных сокращений на 5-10-й минутах после введения.

Мы практически полностью ограничиваемся применением приведенных выше вазоактивных препаратов для лечения ишемии. При этом предпочитаем принцип «монотерапии»: на фоне базовой инфузионной терапии назначаем одно из этих лекарственных веществ, хотя возможно последовательное назначение препаратов, например 5-8 дней – трентал, далее 5-8 дней – даларгин. Общая длительность курса лечения ишемии составляет 10-15 суток. Если в течение этого периода времени не отмечено, по крайней мере, отчетливой тенденции к улучшению клинических или инструментальных показателей, характеризующих регресс ишемии, следует вернуться к рассмотрению вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству для лечения ишемии.

Физиотерапия

Эффективность традиционных методов физиотерапии при лечении ишемии, таких как диадинамотерапия, магнитотерапия, при тяжелой ишемии не подтверждена клинической практикой. Достаточно противоречивым является и отношение к целесообразности проведения пневмокомпрессии. Применение гипербароокситерапии при критической ишемии представляется логичным, однако вряд ли она может иметь самостоятельное значение. Более часто применяется электростимуляция спинного мозга.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"