медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение амилоидоза, прогноз жизни

Основные направления лечения амилоидоза:

  • уменьшение синтеза белков-предшественников;
  • рассасывание отложений амилоида;
  • симптоматическое лечение проявлений амилоидоза.

Теоретическим обоснованием современного лечения амилоидоза является так называемая концепция «предшественник — продукт», в основе которой лежит идея о том, что дальнейший рост амилоидных депозитов останавливает­ся по мере прекращения поступления необходимого белка-предшественника. Соответственно, при АА-амилоидозе необходимо уменьшение циркулирующего SAA, для AL — легких цепей иммуноглобулинов, для ATTR — мутантного транстиретина, для диализного амилоидоза — бета2-микроглобулина.

Лечение АА-амилоидоза

Основой стратегии лечения АА-амилоидоза является активное воздействие на основное заболевание с целью снижения амилоидогенного стимула — умень­шения уровня циркулирующего белка-предшественника SAA. Интенсивное лечение, позволяющее снизить уровень SAA менее чем до 4-10 мг/л, может остановить амилоидогенез и индуцировать постепенное улучшение почечной функции и исчезновение амилоидных депозитов. При хронических инфекци­онных заболеваниях и туберкулезе это успешная антибактериальная терапия, при остеомиелите — хирургическое лечение, при воспалительных ревмати­ческих заболеваниях — эффективное и стойкое подавление воспалительного процесса.

Применение колхицина позволило значительно улучшить прогноз у пациен­тов со средиземноморской лихорадкой. Этот препарат не только урежает реци­дивы болезни, но и существенно снижает риск развития амилоидоза. Механизм действия препарата до сих пор точно не установлен. Элиминация амилоидных депозитов вероятнее опосредована супрессией воспалительного ответа и вы­работки SAA, чем воздействием на другие звенья амилоидогенеза. Колхицин применяется также для лечения амилоидоза у больных с РА, АС, воспалитель­ными заболеваниями кишечника (ВЗК), ПсА. Имеются данные как о положительном эффекте в виде уменьшения признаков нефротического синдрома и азотемии, так и о безуспешном применении этого препарата.

У больных с воспалительными ревматическими заболеваниями, осложненны­ми АА-амилоидозом, определенный эффект дают алкилирующие цитостатики, в частности лейкеран. Препарат оказывает иммунодепрессивное, антипролиферативное, антивоспалительное воздействие. Лейкеран с успехом применял­ся у больных с АА-амилоидозом при РА, ПсА, в том числе с псориатическим спондилоартритом. Лечение лейкераном в дозе 2-8 мг/сут приводило к стаби­лизации амилоидных депозитов, уменьшению проявлений нефротического син­дрома и увеличивало 5-летнюю выживаемость пациентов до 80-90%.

Диметилсульфоксид (ДМСО) при пероральном приеме продемонстрировал положительный эффект у больных с амилоидозом при РА, АС, ПсА на разных стадиях заболевания, препятствуя его развитию и способствуя регрессии уже имеющихся депозитов. Примерно через 3 мес приема у больных отмечалось уменьшение протеинурии, повышение клубочковой фильтрации, снижение азотемии. Этот метод лечения отли­чается хорошей переносимостью, редко возникают тошнота и отвращение к за­паху препарата. В этом случае рекомендуется разводить препарат фруктовым соком или мятой.

Определенные надежды в лечении АА-амилоидоза связаны с развитием и внедрением в практику средств биологической терапии, в частности ингибито­ров ФНО-а. Теоретическим обоснованием этого лечения являются данные о том, что ФНО-а индуцирует синтез SAA в гепатоцитах в процессе острофазового отве­та, способствуя формированию амилоидных фибрилл. Первым препаратом такого типа, нашедшим применение при ряде ревматических заболеваний и амилои­дозе, стал инфликсимаб (ремикейд). Инфликсимаб с высокой специфичностью связывает как циркулирующий, так и фиксированный на клеточных мембранах ФНО-а. Имеются обнадеживающие данные о позитивном воздействии инфликсимаба на течение АА-амилоидоза у пациентов с различными воспалительными ревма­тическими заболеваниями: РА, АС, ювенильным хроническим артритом (ЮХА), артритом при ВЗК. У большинства пациентов при лечении амилоидоза отмечалось быстрое и стойкое сни­жение протеинурии, увеличение клубочковой фильтрации, а также прекраще­ние формирования амилоидных депозитов по данным сцинтиграфии с меченным 123I SAP. Инфликсимаб дает эффект также у больных с ССЛ, воздействуя на час­тоту и выраженность приступов и предотвращая развитие амилоидоза.

Перспективы лечения и профилактики АА-амилоидоза, ассоциированного с другими аутовоспалительными синдромами (TRAPS, CAPS), также связаны с генно-инженерными биологическими препаратами. Существенно улучшить прогноз у пациентов с CAPS, причиной гибели которых является АА-амилоидоз, позволило применение рекомбинантного растворимого рецептора к IL-1 — анакинры. Имеются данные об эффективности этанерцепта при синдроме TRAPS. Этанерцепт продемонстрировал эффективность при лечении АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом, анкилозирующим сподилитом. Ha фоне лечения отме­чалось не только улучшение клинических параметров воспалительного процесса, но и снижение протеинурии и сывороточного креатинина.

Опубликовано несколько сообщений об успешном лечении АА-амилоидоза при ревматических заболеваниях тоцилизумабом (актемрой). Препарат пред­ставляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору IL-6. При назначении в дозе 8 мг/кг каждые 4 недели у пациентов с РА, ЮХА и амилоидозом кишечника наблюдалось быстрое, иногда «драматическое» улучшение в виде прекращения диареи, уменьшения и даже исчезновения амилоидных депозитов, снижения активности основного заболе­вания.

Препараты, применяющиеся для лечения АА-амилоидоза

Препарат Доза Механизм действия Показания
Колхицин 2-4 мг/сут Антимитотическое, антипролиферативное действие, тормозит образование амилоидных фибрилл ССЛ, РА, АС, ПсА, ВЗК
Лейкеран 2-8 мг/сут Противовоспалительное,

цитостатическое,

антипролиферативное

РА, ПсА, ВЗК
Диметилсульфоксид 100 мл 1% раствора в 3 приема Резорбция амилоидных фибрилл РА, ПсА, АС, ВЗК
Инфликсимаб 5 мг/кг в/в кап. Торможение выработки SAA РА, АС, ПсА, ВЗК, ССЛ
Этанерцепт 25 мг 2 р/нед п/к Торможение выработки SAA РА, АС, ПсА, ССЛ, TRAPS
Анакинра 100 мг/сут п/к Торможение выработки SAA РА, ССЛ, CAPS
Тоцилизумаб 8 мг/кг в мес Торможение выработки SAA РА, ЮХА

Среди перспективных подходов к лечению амилоидоза-АА следует отметить непосредственное воздействие на фибриллообразование и формирование амило­идных депозитов. Таким свойством обладает ряд низкомолекулярных сульфа­тов, конкурирующих с гликозаминогликанами и препятствующих их взаимо­действию с амилоидным белком. Таким образом предотвращается образование амилоидных фибрилл. В 2007 г. опубликованы данные многоцентрового иссле­дования оценки эффективности и безопасности препарата эпродизат (фибриллекс) у пациентов с АА-амилоидозом и почечной недостаточностью. Это отрица­тельно заряженная сульфатированная молекула, напоминающая по структуре гепарин-сульфат. Конкурируя с гепарин-сульфатом, фибриллекс предотвращает сшивание амилоидных полипептидных цепей, их полимеризацию и депониро­вание. Продемонстрировано снижение прогрессирования ХПН на фоне лечения фибриллексом. Разрабатываются также препараты, способс­твующие димеризации молекулы SAP и быстрому клиренсу комплексированного протеина.

Лечение AL-амилоидоза

До 1990 г. эффективного лечения амилоидоза-AL не было. Первой схемой, поз­волившей увеличить продолжительность жизни больных с 6-9 до 18 мес, было предложенное в 1996 г. сочетание мелфалана и преднизолона. Однако данное лечение оказалось эффективным лишь у 25% пациентов. Кроме того, продолжи­тельность эффекта не превышала 6-8 мес. В настоящее время предпочтительной терапией считается применение высоких доз мелфалана (200 мг на 1 м2 поверх­ности тела) в сочетании с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Данная схема лечения дает высокий гематологический и ор­ганный ответ — 83%, выживаемость больных составляет 7,8 лет, 5-летняя выжи­ваемость — 61%. Одна из основных проблем этой схемы — высокий показатель ассоциированной с терапией смертности — 12-13%. Существуют и другие схемы лечения AL-амилоидоза: средние дозы мелфалана в сочетании с трансплантаци­ей стволовых клеток, высокие дозы мелфалана в сочетании с дексаметазоном, талидомид с дексаметазоном. В небольших исследованиях продемонстрирова­на эффективность 2-3-х циклов индукционной терапии перед основной схемой с использованием винкристина, доксорубицина и дексаметазона. В таблице представлены основные схемы лечения AL-амилоидоза.

Основные схемы лечения AL-амилоидоза

Режим Ответ Полная ремиссия, % Ассоциированная с терапией смертность, % Выживаемость,

годы

HDM + ASCT 76 33 12-13 7,8
IDM + ASCT 53 18 12-13 7,8
MDex 67 33 4 5,1
HD-Dex 53 24 7 2,6
TDex 48 19 0 >3
МР 25-28 редко 0 1,5
Примечание. HDM (high-dose melphalan) — высокие дозы мелфалана; IDM (intermediate dose melphalan) — средние дозы мелфалана; ASCT (autologous stem cell transplantation) — трансплантация аутологичных стволовых клеток; MDex (melphalan plus dexamethasone) — мелфалан + дексаметазон; HD-Dex (high-dose dexamethasone) — высокие доз мелфалана + дексаметазон; МР (melphalan plus prednisone) — мелфалан + преднизолон.

При миелома-ассоциированном амилоидозе в последние годы применяются схемы, включающие бортезомиб, — ингибитор протеасом, обладающий избира­тельной цитотоксичностью в отношении опухолевых клеток. Бортезомиб назна­чается как в качестве монотерапии, так и в комбинации с дексаметазоном, доксорубицином в разных режимах в качестве индукционной терапии.

Важной составляющей лечения амилоидоза является симптоматическая терапия. Она позволяет улучшить качество жизни пациентов и со­здать своеобразный мост до наступления эффекта патогенетической терапии, хотя в ряде случаев, особенно при полисистемном поражении, достигнуть успеха достаточно сложно.

Терапия отдельных клинических проявлений амилоидоза

Клинический синдром Лечение амилоидоза
Амилоидная кардиопатия Диуретики, антиаритмики (амиодарон), дезагреганты, имплантация ЭКС. Трансплантация сердца
Амилоидная нефропатия Гемодиализ, трансплантация почки
Амилоидоз кишечника Антидиарейные препараты, антибактериальные препараты, пробиотики
Амилоидная нейропатия Витамины группы В, вазоактивные препараты, антиоксидантная терапия, при нейропатической боли — нейротропные средства (габапентин)
Амилоидная артропатия НПВП
Синдром запястного канала Хирургическая декомпрессия срединного нерва
Легочные узловые депозиты Хирургическое лечение амилоидоза

Лечение ATTR-амилоидоза

Основным подходом к лечению ATTR-амилоидоза в настоящее время явля­ется трансплантация печени — органа, в котором синтезируется транстиретин. Трансплантация печени приводит к улучшению вегетативных функций (сфинктерных, кишечных расстройств, ортостатической гипотонии). Однако при раз­витии периферической нейропатии с необратимыми дегенеративными наруше­ниями нервных стволов добиться регресса не удается.

В последние годы с успехом разрабатываются медикаментозные методы лече­ния амилоидоза. В основе одного из них лежат стабилизация нативной структуры белка-предшественника и предотвращение его трансформации в белок амилоида. Таким свойством обладает находящийся на стадии исследования пре­парат дифлюнизал, молекула которого соединяется с тироксинсвязывающим кон­цом TTR-тетрамера, стабилизируя протеин и препятствуя его тенденции к транс­формации в складчатую амилоидную конфигурацию.

На животных моделях продемонстрирована способность доксициклина провоцировать деградацию амилоидных фибрилл при ATTR-амилоидозе.

Лечение AH-амилоидоза

Определенные перспективы в лечении AH-амилоидоза связываются с со­зданием новых диализных мембран, пропускающих AH-микроглобулин, а также с использованием прямой гемоперфузии и гемодиафильтрации. Своевременная трансплантация почки позволит избежать аккумуляции AH-микроглобулина и уменьшить риск развития амилоидоза. Однако у пациентов с уже развившимся амилоидозом клинические проявления сохраняются после трансплантации.

При запястном туннельном синдроме применяется хирургическая декомпрес­сия срединного нерва. Для уменьшения боли в суставах используются НПВП.

Японскими авторами опубликованы данные об эффективности лазерной деструкции амилоидных фибрилл бета2-микроглобулина. Метод предлагается как для предотвращения отложения амилоида, так и для разрушения имеющих­ся депозитов.

Прогноз при амилоидозе

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Прогноз жизни при амилоидозе зависит от характера расположения амилоидных депозитов и степени повреждения органов-мишеней. В любом случае в отсутствие лечения заболевание неуклонно прогрессирует. При естественном течении AL- амилоидоза продолжительность жизни составляет в среднем 1-2 года. Наиболее низкая выживаемость ассоциирована с развитием застойной сердечной недоста­точности (6 мес) и синдрома мальабсорбции (7,7 мес), при периферической поли­нейропатии — 56 месяцев, при нефротическом синдроме — 17 месяцев (данные клиники Мэйо). Прогноз при АА-амилоидозе зависит от природы основного заболевания и возможности его контроля. Своевременная и активная терапия воспалительного заболевания способна замедлить прогрессирование амилоидоза, а иногда уменьшить отложения амилоида.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector