По мнению экспертов, авторов консенсуса по ЛГ, этиологию легочной гипертензии установить практически невозможно. Как правило, ЛГ является итогом взаимодействия ряда нарушений, каждое из которых вносит свой вклад в нарушение гемодинамики в легких. Принято считать, что в формирование ЛГ вносят вклад факторы, реализующиеся как на генетическом, так и на системном уровнях. По совокупности причин авторы консенсуса сравнивают ЛГ с онкологическим процессом или развитием атеросклероза.
Самый известный фактор этиологии легочной гипертензии — мутация BMPR-2 (аутосомно-доминантное наследование), регистрируемая при семейной ЛГ (<10% всех случаев ЛГ).
Мутация приводит к индукции роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что есть пусковым фактором в этиологии легочной гипертензии. Мутация в гене, кодирующем синтез рецепторов к протеинам семейства факторов роста TGF-b, также связывается с семейной формой ЛГ и реализуется гипертрофией гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Мутация гена ALK-1 связана с наследственной геморрагической телеангиоэктазией, один из вариантов ЛГ. Таким образом, семейная форма ЛГ составляет 6-10% всех случаев этого заболевания. Более 50% больных с семейными формами ЛГ оказываются результатом мутации гена, кодирующего синтез рецепторов морфогенетического протеина костного мозга и приводящего к гипертрофии мышечного слоя сосудов.
Помимо генетических мутаций к развитию ИЛАГ приводят и другие факторы. Так, применение депрессантов аппетита оказало влияние на возникновение и развитие ЛГ. Помимо препарата аминорекса фумарата, запрещенного в конце 1960-х годов, в новейшей истории препарат фенфлурамин и его дериваты, назначаемые как диетические таблетки, привели к выраженному росту зафиксированных новых случаев ЛГ. Употребление кокаина также приводит к росту числа новых случаев ЛГ. Эпидемиологические расчеты показывают, что при употреблении этих препаратов вероятность развития ЛГ возрастает в 30 раз.
Эксперты считают, что этиология легочной гипертензии опосредовано нарушением функционирования транспорта серотонина, который локализуется в гладких мышцах сосудов легочного бассейна. ЛГ развивается у двух третей больных, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани; чаще всего ЛГ выявляется у больных склеродермией. К числу редких этиологических причин развития ЛГ относят легочно-печеночные сосудистые нарушения, характерные для поздних стадий развития поражения печени.
Различают два синдрома:
— гепатопульмональный, характеризующийся прогрессивной гипоксемией, обусловленной вазодилатацией легочных сосудов, но не сопровождающийся ЛГ;
— портопульмональный, характеризующийся значимым ростом давления в ЛА без снижения оксигенации крови.
К другим этиологическим факторам опосредованной ЛГ относят следующие.
- ВПС с шунтированием крови слева направо. Исходя из того, что процент новорожденных с врожденными пороками составляет 0,1-0,8%, этот фактор следует считать значимым.
- Легочная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, составляет 0,5% всех случаев. Присоединение ЛГ резко увеличивает смертность; трехлетняя выживаемость составляет 21%.
- Серповидно-клеточная анемия и Р-талассемия. 40% больных этими гематологическими заболеваниями имеют ЛГ, что значимо ухудшает прогноз относительно жизни.
- Прогрессирующая обструкция дыхательных путей (ХОБЛ), приводящая к экспрессии эндотелина-1, что вызывает повышение легочного сосудистого сопротивления. Сочетание ЛГ и ХОБЛ повышает вероятность летального исхода в 3 раза.
- Синдром ночного апноэ. Считают, что при этом синдроме резко возрастает секреция эндотелина-1, что приводит к развитию умеренной ЛГ.
- Тромбоэмболия в систему ЛЖ. ЛГ развивается у 4% больных с эмболическим синдромом.
- Приобретенные пороки сердца. ЛГ развивается у всех непрооперированных пациентов, доживших до развития застоя по большому кругу кровообращения.
Венецианская классификация выделяет разные степени доказанности влияния различных факторов на этиологию легочной гипертензии:
- — определенное влияние (высоко доказанная связь);
- — очень вероятная связь (доказанная связь);
- — вероятная связь (менее доказанная связь);
- — маловероятная связь (нет доказательств).