Энтерококки, которых долгое время считали патогенными только для определенных групп населения, за последние 20 лет стали распространенными возбудителями внутрибольничных инфекций, представляющих много проблем.

Прежде энтеро­кокков вместе со Streptococcus bovis и Streptococcus equinus включали в группу D по классификации Лансфилд, но сейчас они выделены в отдельный род. Эти микроорганизмы характеризуются частой устойчивостью к антибиотикам.

Энтерококки — грамположительные, каталазаотрицательные факультативные ана­эробы, которые располагаются попарно, в виде коротких цепочек. Большинство энтерококков не вызывает гемолиза на агаре с добавкой овечьей крови (относится к у-гемолитическим бактериям), хотя встречаются и а- и в-гемолитические штам­мы. От основной части стрептококков, входящих в классификацию Лансфилд, энтерококки могут расти в присутствии желчи и гидролизовать эскулин. Кроме того, энтерококки растут на средах, со­держащих 6,5% натрия хлорида, и могут гидроли­зировать L-пирролидонил-Р-нафтиламид (PYR-peакция) — это используется в лабораториях, чтобы отличить энтерококки от стрептококков группы D. Вид энтерококка определяют по способности фер­ментировать различные углеводы.

Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры ЖКТ у людей и живот­ных. Они также могут обнаруживаться в секрете полости рта, зубном налете, колонизировать верх­ние дыхательные пути, кожу и влагалище. Преоб­ладающий вид — E.faecalis, как правило, колониза­ция им происходит на 1-й неделе жизни. К моменту наступления половой зрелости бактерионоситель­ство E.faecalis обнаруживается практически у всех людей. Колонизация E.faecium менее распростра­нена; эта бактерия высевается примерно у 25 % взрослых.

Патогенез

Возбудителем 80-90% энтерококковых ин­фекций служит Е. faecalis, почти все оставшиеся случаи обусловлены E.faecium. Прочие виды энте­рококков (Е. gaUinarium, Е. cassiliflavus) редко становятся причиной системных инфекций, одна заслуживают внимания из-за своей генетически Условленной устойчивости к ванкомицину. В ти­пичном случае инфекция вызывается энтерококками входящими в состав микрофлоры больного.

По данным недавних исследований, внутрибольничное распространение энтерококков занимает важное место в развитии вспышек инфекции.

Обычно энтерококки не проявляют агрессивных свойств и вызывают инфекции лишь у детей с иммунодефицитами или поврежденными слизистыми оболочками. То, что энтерококки вне­запно стали частой причиной внутрибольничных инфекций, произошло преимущественно из-за их устойчивости к тем антибактериальным средствам, которые обычно используются в стационарах. По­мимо генов, обеспечивающих устойчивость к анти­бактериальным средствам, у энтерококков есть не­сколько факторов вирулентности. По-видимому, склонность данных бактерий вызывать эндокардит и инфекции мочевых путей обусловлена наличи­ем факторов адгезии. Многие штаммы также про­дуцируют цитолизин, который имеется у многих клеток организма-хозяина. На экспериментальных моделях эндокардита, перитонита и эндофтальмита было показано, что цитолизин имеет большое зна­чение для вирулентности энтерококков. Цитолизин выделяется при достижении большой концентра­ции бактерий, поскольку его секреция регулирует­ся по механизму кооперативной чувствительности. К остальным факторам вирулентности относятся субстанция агрегации, желатиназа, внеклеточные радикалы кислорода и внеклеточный поверхност­ный протеин.

Устойчивость к антибактериальным сред­ствам

Энтерококки высокоустойчивы к цефалоспоринам и полусинтетическим пенициллинам (на­пример, нафциллину, оксациллину, метициклину), умеренно устойчивы к пенициллинам с широким спектром (тикарциллину, карбенициллину). Из бета-лактамных антибиотиков против энтерококков наиболее активны ампициллин, имипенем и бензилпенициллин. Любой препарат может оказаться бесполезным, если используется в виде монотера­пии при тяжелых инфекциях, когда необходимо создать бактерицидную концентрацию. Некото­рые штаммы фекального энтерококка продуцируют лактамазу, сходную с выделяемой стафилококками (ген это­го фермента находится в плазмиде). Эти штаммы высокоустойчивы к пенициллинам, поэтому для лечения используют комбинацию пенициллина с ингибитором лактамазы либо применяют ими­пенем или ванкомицин.

Всем энтерококкам изначально присуща низкая устойчивость к аминогликозидам, так как послед­ние плохо проникают сквозь бактериальную стенку. Комбинация аминогликозидов с анти­биотиками бета-лактамные, гликопептидные), разру­шающими бактериальную стенку, увеличивает их проникновение внутрь энтерококков, что ведет к синергичному бактерицидному действию. Однако некоторые штаммы высокоустойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000 мкг/мл), поскольку могут изменять или инактивировать данные антибиоти­ки. На высоко- и некоторые умеренно устойчивые штаммы комбинация аминогликозидов с антибио­тиками, разрушающими клеточную стенку, не ока­зывает синергичного действия.

Описаны штаммы энтерококков, устойчивые почти к любым антибиотикам, включая тетраци­клины, макролиды и хлорамфеникол. Поэтому всегда следует исследовать чувствительность эн­терококков к антибиотикам. In vitro энтерококки чувствительны к триметоприм/сульфаметоксазолу, однако in vivo этот препарат малоэффективен и не должен использоваться при энтерококковых инфекциях в качестве основного.

Ванкомицин всегда считался средством, дей­ствующим на штаммы энтерококков с множествен­ной устойчивостью, но все чаще стали встречаться штаммы, резистентные к нему и другим гликопептидным антибиотикам, включая тейкопламин и даптомицину. Описана как высокая, так и уме­ренная устойчивость E.faecalis и E.faecium. Высо­кая устойчивость (МПК > 64 мкг/мл) обычно обу­словлена наличием плазмидного гена vanA, кото­рый может передаваться при конъюгации. Умеренная устойчивость (МПК 8-256 мкг/мл) связана с хромосомным гомологом vanA — геном vanB. Штаммы, содержащие ген vanB, умеренно устойчивы к ванкомицину и чув­ствительны к тейкопланину, однако в процессе ле­чения их устойчивость может повышаться.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *