Энтеральное питание может осуществляться через рот или через зонд. Зондовое питание может проводиться через назогастральный зонд, назоеюнальный зонд, позадипилорический зонд, гастростому или еюностому.
Зонды для энтерального питания могут быть установлены чрескожно доступом или оперативным путем. Для каждого типа зондового питания характерны как преимущества, так и недостатки. Энтеральное питание является идеальным выбором, поскольку при этом доставка питательных веществ происходит естественным и более физиологичным путем. Существует множество продуктов, которые можно вводить подобным путем для восполнения различных алиментарных и метаболических потребностей. Всасывание питательных веществ из кишки позволяет печени и поджелудочной железе совместно контролировать уровень глюкозы и липидов, минимизируя, таким образом, гипергликемию и гиперлипидемию. Кроме того, энтеральное питание уменьшает атрофию слизистой оболочки, которая, по-видимому, связана с перемещением бактерий и токсинов. Энтеральное питание уменьшает застой в кишке и скорость бактериального роста, уменьшает застой желчи и частоту бескаменного холецистита, уменьшает вероятность появления эрозий в желудке. Кроме того, энтеральный путь введения стимулирует пролиферацию слизистой оболочки кишки, что может способствовать заживлению кишечных анастомозов.
Препараты для зондового питания
- Эншур (Ensure)
- Сустакол (Sustacal)
- Осмолит (Osmolite)
- ТравмаКол (TraumaCal)
- Вивонекс (Vivonex)
- Витал HN (Vital HN)
- Гепатик-Эйд (Hepatic-Aid)
- Непро (Nepro)
- Пульмокэа (Pulmocare)
- Импакт (Impact)
Питание через желудочный зонд
Это идеальный вариант, поскольку происходит полное энетеральное пищеварение и достигаются все преимущества энтерального питания. Желудочное питание уменьшает проблемы, связанные с развитием эрозий и стимулирует желчный пузырь, снижая, таким образом, частоту бескаменного холецистита. Желудочное питание может быть переходным и меньше подвержено проблемам осмолярности, температуры, несбалансированности электролитов и бактериального загрязнения. При желудочной непроходимости или парезе желудка питание может быть переведено в дистальном направлении за привратник или через позадипилорический зонд, или через еюностому. Постановка позадипилорического зонда не снижает частоту аспирационной пневмонии, поскольку у пациентов с непроходимостью желудка и/или парезом желудка сохраняется секреция, так что желудок не опустошен. При непроходимости желудка или парезе может применяться фармакотерапия метоклопрамидом и эритромицином, однако она не всегда эффективна, если непроходимость связана с травматическим или операционным стрессом. Желудочное питание можно наладить через назогастральный зонд, эндоскопически ассистированную чрескожно установленную гастростому или сформированную хирургическим путем гастростому. Последнюю формируют открытым способом по Штамму или Витцелю или лапароскопически с помощью специально разработанной гастростомической трубки.
Ключевые моменты энтерального питания
Всегда перед операцией необходимо иметь представление об алиментарном статусе пациента.
Перед выполнением операции прекращают энтеральное и парентеральное питание. При парентеральном питании следует избегать относительной гипогликемии при прекращении инфузии перед операцией. Для защиты пациента следует использовать введение 10% декстрозы.
Перед операцией необходимо решить, какой тип питания будет у пациента в послеоперационном периоде. Основываясь на этих соображениях, следует принять определенные меры.
Следует учесть вариант энтерального питания и функцию кишки. Наиболее практичный вариант — гастростома, однако, если есть необходимость в аспирации желудочного содержимого, следует подумать о еюностоме. Питание через еюностому можно начинать сразу в послеоперационной палате, при условии стабильной гемодинамики. Питательные вещества всегда следует вводить с малой скоростью.
Истощение влияет на хирургический доступ, включая закрытие раны. Необходимо надежно фиксировать гастростому или еюностому к брюшной стенке. При наличии асцита следует избегать гастроили еюностомии, и, если это требуется на непродолжительное время, следует рассмотреть вопрос о постановке назоэнтерального зонда.
Парентеральное питание можно возобновлять при стабилизации гемодинамики пациента. При этом необходимо проводить мониторинг вызванной хирургическим стрессом гипергликемии.
При операции по бандажированию желудка вокруг него помещают регулируемый бандаж, непосредственно ниже пищеводно-желудочного соединения, создавая тем самым малый желудок.
При формировании обходного желудочного анастомоза создается маленький карман желудка, который анастомозируют с петлей тощей кишки, короткой (до 100 см) или длинной (от 150 см и более). Здесь же формируют соустье с билиопанкреатической петлей, формируя, таким образом, анастомоз по Ру.
При операциях с обхождением билиопанкреатической зоны, сопровождающихся выключением двенадцатиперстной кишки, создается желудочная петля объемом 250 мл, анастомозированная ниже привратника с длинной пищеварительной петлей. Билиопанкреатическая петля анастомозируется с пищеварительной петлей, при этом остается общий канал длиной 100-150 см до илеоцекального угла.
Введение питательных веществ за привратник или в тощую кишку требует осторожности, чтобы избежать проблем, связанных с гипер/гипоосмолярностью, температурной реакцией, несбалансированным электролитным составом и бактериальным загрязнением. Несоблюдение этих условий приводит к непереносимости энтерального питания, сопровождающейся вздутием живота, болью и диареей. Расчет медикаментов и питательных веществ производят с учетом введения в кишку. Питание через тощую кишку считают оптимальным выбором для пациентов, перенесших операцию на проксимальных отделах ЖКТ (на пищеводе, желудке, желчных путях или поджелудочной железе), а также для пациентов с заболеваниями желчных путей и/или поджелудочной железы. Связка Трейца служит «тормозом тощей кишки»; введение пищи ниже связки снижают стимуляцию поджелудочной железы до 10%. Позадипилорический зонд можно провести путем смещения вниз назогастрального или гастростомического зонда. Еюностому следует формировать только оперативным путем.
Осложнения энтерального питания
Механические осложнения энтерального питания включают дисфонию, а также эрозии носа и глотки. Зонд может быть поставлен неправильно или сместиться, приводя к аспирации кишечного содержимого или перфорации кишки. Очень важно правильно расположить зонд, особенно у пациентов, которые неподвижны, плохо контактны или находятся на искусственной вентиляции. Нередко происходит закупорка зонда. Чтобы не допустить этого, следует соответствующим образом промывать зонд, нельзя вводить через него медикаменты и не следует использовать его слишком долго. Если зонд забился, его можно промыть теплой водой, теплой газированной водой, размягчителем мяса или ферментным раствором. При необходимости замену зонда можно произвести прямо в палате (назогастральный зонд, гастростома), при помощи гастроскопии (постпилорический, назоеюнальный) или с применением интервенционной радиологии (еюностома).
Непереносимость энтерального питания может проявляться по-разному. У пациента может появляться тошнота, рвота, оставаться большое количество введенной пищи, появляться чувство переполнения, перерастянутости, вздутие живота или диарея. При наличии большого остатка вводимой пищи и симптомов, указывающих на переполнение, следует уменьшить скорость введения, а затем очень медленно повышать ее. Следует исключить парез желудка и кишечную непроходимость. При диарее следует исключить непереносимость лактозы, осмотическую непереносимость, избыточное количество жиров или влияние медикаментов (например, сорбитола). Диарея может иметь инфекционную природу, как, например, при псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile, или быть следствием воспалительного заболевания кишки. Необходимо провести коррекцию скорости введения, осмолярности и содержания липидов (с использованием триглицеридов со средней длиной цепи). Однако если диарея продолжается, следует прекратить энтеральное питание до тех пор, пока не удастся контролировать стул.
Метаболические осложнения, возникающие при энтеральном питании, могут подвергнуть хирургических пациентов значительному риску. Избыточное введение жидкости требует снижения скорости энтерального питания или применения более концентрированных рецептур. Частая проблема при энтеральном питании — дегидратация, которую устраняют разбавлением питательной смеси или дополнительным введением воды. Гиперосмолярная (не кетоновая) гипергликемия требует снижения питания, гидратации пациента и введения инсулина для контроля уровня глюкозы крови. При гипергликемии уменьшают введение глюкозы и повышают уровень инсулина. Гипогликемия требует повышения уровня глюкозы или снижения дозы инсулина. Гипо/и гипернатриемия требует коррекции введения натрия и воды; гипо/гиперкалиемия требует уравновешивания назначения калия, пока не установлено серьезных нарушений кислотно-щелочного баланса. Наконец, при выявлении гиперурикемии следует рассмотреть вопрос об уменьшении назначения белка.
Пациенты, получающие энтеральное питание, чувствительны как к синдрому возобновления питания, так и к синдрому избыточного питания, что детально описано выше.
Для энтерального питания очень специфичны инфекционные осложнения. Аспирационная пневмония, развивающаяся при большом остатке вводимой в желудок пищи или при неправильном положении зонда, приводит к истощению пациентов. Для предотвращения этого осложнения необходимо кормить пациентов в сидячем положении и отслеживать количество остающейся пищи. Лечение, как правило, сводится к антибиотикотерапии, но в ряде наблюдений, ситуаций может потребоваться интубация и искусственная вентиляция. Средний отит, синусит и паротит развиваются при продолжительном стоянии назального зонда, или при использовании слишком жесткого или слишком широкого зонда. Лечение требует перестановки зонда и антибиотикотерапии. Очень тяжелое осложнение — некротизирующий энтероколит, часто наблюдают у крайне тяжелых пациентов. Энтеральное питание таких пациентов начинают при нестабильной гемодинамике или при потребности в вазопрессорных препаратах. Патофизиология процесса до конца не понятна, но, по-видимому, она связана с осмолярностью питательного состава в просвете кишки и плохим кровоснабжением. В результате развиваются некрозы кишки и перфорации. Очень важна профилактика этого осложнения, поскольку смертность при нем очень высока. Пациентам с развивающейся нестабильностью гемодинамики следует прекратить энтеральное питание.