Главные принцип эффективного лечения панкреатита — хорошее обезболивание, а также разгрузка поджелудочной железы, современные малоинвазивные вмешательства.
Уменьшение выраженности болевого синдрома
Более чем у половины пациентов традиционное консервативное лечение панкреатита, включая прекращение употребления алкоголя и применение ненаркотических анальгетиков, не позволяет устранить боль или предотвратить осложнения, требующие хирургического вмешательства.
Прекращение употребления алкоголя
При отказе от алкоголя пациентам зачастую необходима поддерживающая терапия, которая может включать консультации, группы взаимопомощи, а в некоторых случаях и психиатрическое лечение. Врачу следует всеми силами пытаться достичь стойкого взаимопонимания с пациентом. В большинстве случаев больные скрывают факт злоупотребления алкоголем, некоторые из них не признают наличие причинно-следственной связи между возникновением болезни и токсическим действием спиртного. В случае сокрытия факта употребления алкоголя в диагностике применяют определение концентрации углевод-дефицитного трансферрина в сыворотке крови.
Ранее существовало мнение, что алкоголизм служит наиболее частой причиной отсутствия эффективного лечения панкреатита и неудач в хирургическом вмешательстве. Общепризнано, что алкоголь играет важную роль в усилении острых приступов на ранних стадиях болезни. Подобная зависимость на поздних стадиях заболевания менее убедительна. Парадоксальные находки можно объяснить ненадежным анамнезом продолжающегося алкоголизма, прогрессирующим функциональным ухудшением, вызывающим невосприимчивость к боли и раннюю летальность, связанную с непрекращающимся употреблением спиртного.
При остром усилении хронического воспаления возможно развитие эпизодов интенсивной боли в животе, часто требующих госпитализации. В большинстве случаев симптомы можно устранить в стационаре путем эффективного лечения панкреатита, адекватного обезболивания и энтерального или внутривенного искусственного питания.
Эффективное медикаментозное лечение панкреатита
Неопиоидные анальгетики, например ацетилсалициловая кислота и парацетамол, эффективнее при облегчении скелетно-мышечной боли, чем при лечении болевого синдрома висцерального происхождения. Опиоидные препараты, такие как дигидрокодеин (DF118) и кодеин (в дозе 30 мг каждые 6 ч), пригодны при боли легкой или средней степени выраженности, однако они часто вызывают побочные эффекты — запоры, тошноту и головокружение. Бупренорфин сублингвально (200-400 мкг каждые 6-8 ч) можно применять при более интенсивной боли; риск формирования зависимости при его использовании меньше, чем при введении морфина. Из-за сочетания у бупренорфина агонистических и антагонистических свойств к опиоидным рецепторам у пациентов с зависимостью к другим опиоидам может развиваться синдром отмены. Препараты морфина с замедленным высвобождением (МСТ континус; стандартная доза — 10-20 мг дважды в день) зачастую служат наилучшим вариантом для долговременного обезболивания. В практику эффективного лечения панкреатита с сильным болевым синдромом входит трамадол, который имеет средне выраженную аффинность к опиоидным рецепторам и реже вызывает запоры. Его роль при лечении панкреатита требует дальнейшей оценки. Нестероидные противовоспалительные средства используют коротким курсом, поскольку они способны повышать риск изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, соответственно, риск развития кровотечений. Антидепрессанты, например амитриптилин и избирательные ингибиторы захвата серотонина, есть эффективным дополнением к неопиоидным и опиоидным анальгетикам.
Малоинвазивные методы в эффективном лечении панкреатита
Блокада чревного сплетения
Чрескожная блокада чревного сплетения под контролем методов визуализации с применением различных препаратов для невролиза (например, этанола или фенола) для устранения болевого синдрома и лечения панкреатита в большинстве исследований оказалась неэффективной. Причиной плохих результатов, возможно, послужило позднее поступление пациентов в стационар (к этому времени большинство больных в течение длительного времени получали наркотические анальгетики). Различное анатомическое строение чревного ствола может быть еще одной причиной неэффективности указанного метода лечения, даже при проведении инъекции под КТ-контролем. Недавно стало возможным выполнять блокаду чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем через заднюю стенку желудка. Этот способ безопаснее, чем использование заднего чреспоясничного (ретрокрурального) доступа, особенно в отношении риска параплегии.
В крупном проспективном исследовании блокады чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем существенное улучшение общей оценки боли было достигнуто у 50 пациентов из 90, т.е. в 55% случаев. Длительность наблюдения составила менее года, а у пациентов младше 45 лет, подвергшихся ранее хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе, польза от этой процедуры отсутствовала и отнести ее к эффективному лечению панкреатита нельзя.
Видеоторакоскопическая резекция большого и малого чревных нервов
Совершенствование хирургических вмешательств через минидоступы дало возможность использовать для устранения боли при хроническом панкреатите резекцию большого и малого чревных нервов, особенно у пациентов с поражением мелких протоков. Целесообразность операции аргументируют тем, что резекция чревных нервов, в отличие от блокады ганглиев чревного сплетения, обеспечивает более полное разрушение симпатических нервов, составляющих основной путь афферентной передачи боли от поджелудочной железы. Обычно рекомендована двусторонняя торакоскопическая резекция. Процедуру выполняют под наркозом с использованием как стандартной, так и эндотрахеальной трубки с двойным просветом. Пациента укладывают в положение на животе. Пневмоторакс накладывают с помощью иглы Вериша, давление поддерживают на уровне ниже 5 мм рт.ст. Этого обычно достаточно для обнажения операционного поля. Используют 2 порта: порт для камеры устанавливают в седьмом межреберье, инструментальный порт устанавливают в пятом межреберье. Париетальную плевру вскрывают медиальнее основной части симпатического ствола в пятом межреберье через диафрагмальный карман. Все ветви, идущие в этом направлении, выделяют и пересекают с помощью диатермической петли. Пневмоторакс устраняют, сочетая аспирацию и положительное давление в конце выдоха. Затем процедуру проводят на противоположной стороне. Выполняют послеоперационный обзорный снимок грудной клетки для исключения остаточного пневмоторакса.
Частота осложнений и летальных исходов при этой операции низка, но недавние исследования с короткой и средней продолжительностью наблюдения дают различные, а иногда и противоречивые, сообщения об облегчении боли. Например, в некоторых работах говорится о хороших результатах, эффективном лечении панкреатита, независимо от расширения протоков поджелудочной железы или наличия в ее головке воспалительного образования, тогда как в других публикациях отмечены неутешительные результаты лечения у данной группы пациентов. Интерпретация данных сложна также из-за гетерогенности пациентов (например, алкоголики и не алкоголики), используемых для определения успешности исхода критериев и различий в методике. Следует отметить, что вначале эффект операции ободряет, но со временем происходит устойчивое снижение частоты успешного исхода. Многие пациенты остаются зависимыми от опиатов, хотя и в меньших дозах. Не во всех исследованиях предоставлены результаты долгосрочных наблюдений, хотя только их можно считать окончательным способом определения успешности лечения панкреатита. Поскольку торакоскопическое удаление большого и малого чревных нервов является сравнительно малым вмешательством, разумно предлагать ее пациентам с поражением мелких протоков до рассмотрения возможности выполнения большой резекционной операции на поджелудочной железе.
Блокада чревного ствола и торакоскопическая спланхнэктомия пока еще не показали себя эффективными способами долгосрочного устранения боли при хроническом панкреатите.
Пациенты часто осведомлены о том, что им следует избегать употребления жирной пищи, поскольку она провоцирует боль. Исключение богатой жирами и белками пищи снижает высвобождение холецистокинина и физиологическую стимуляцию поджелудочной железы. Элементные диеты, хотя они и полезны теоретически, в практике не назначают. Ведутся споры о том, снижают ли просветные протеазы экзокринную секрецию поджелудочной железы по механизму обратной связи и уменьшает ли прием ферментов внутрь боль в дополнение к борьбе со стеатореей.
К сожалению, начальный оптимизм относительно эффективного лечения панкреатита путем заместительной терапии ферментами поджелудочной железы не был обоснован дальнейшими опубликованными исследованиями, два из которых были плацебо-контролируемыми. Подобные неутешительные результаты получены и при исследовании эффективного лечения панкреатита октреотидом — наиболее мощным супрессором секреции поджелудочной железы.