Диагностика панкреатита

Для диагностики панкреатита используют биохимический и общий анализы крови, исследование функции поджелудочной железы, рентгенографию, УЗИ, КТ, ЭРХПГ.

Биохимическое и гематологическое исследование

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови нормальна или чуть повышена. При обструкции желчных протоков функциональные пробы печени позволяют выявить признаки механической желтухи; нередко в сыворотке крови изолированно и непропорционально увеличена активность щелочной фосфатазы. Лейкопения и тромбоцитопения свидетельствуют, что тромбоз селезеночной вены мог привести к спленомегалии. У пациентов с холелитиазом необходимо оценивать протромбиновое время. Для исключения сахарного диабета измеряют концентрацию глюкозы в сыворотке крови.

Исследования экзокринной функции

В наши дни большинство лечебных учреждений в диагностике панкреатита рутинно используют функциональные исследования поджелудочной железы, хотя основу ее и составляют данные анамнеза и методов визуализации. Функциональные исследования показаны, когда необходимо исключить хронический панкреатит, а визуализирующие методы обнаруживают лишь минимальные изменения. К традиционным прямым исследованиям относят измерение концентрации гидрокарбоната натрия и активности ферментов в соке ДПК после стимуляции панкреатической секреции пищей (тест Лунда), экзогенным секретином с холецистокинином или церулеином (секретин-панкреозиминовый тест) либо без них. Эти исследования для диагностики панкреатита, однако, очень длительны по времени, инвазивны и дорогостоящи; к тому же их сложно стандартизировать. Именно поэтому в настоящее время их применяют далеко не во всех лечебных учреждениях. Пищеварительную способность поджелудочной железы можно измерить непрямыми методами. Они легко поддаются стандартизации, неинвазивны и применяются в большинстве случаев. Это измерение активности амилазы и иммунореактивного трипсина в крови, также трипсина, химотрипсина или эластазы в кале. Функцию поджелудочной железы можно оценить также с помощью теста (с N-бензоил-L-тирозил-пара-аминобензойной кислотой (бентиромид), панкреолаурилового теста и анализа кала на содержание жиров. Функциональные тесты неспецифичны — они позволяют определить экзокринную недостаточность, но не дают возможности провести дифференциальную диагностику панкреатита и рака поджелудочной железы.

Визуализирующие методы исследования в диагностике панкреатита

При обзорной рентгенографии во время диагностики панкреатита выявляют кальцификаты внутри поджелудочной железы. При сомнении в диагнозе не следует исключать также злокачественное поражение органа. УЗИ позволяет обнаружить увеличение поджелудочной железы, расширение протоков, кисты или псевдокисты. Спленомегалия или расширение желчных протоков могут указывать на тромбоз селезеночной вены и/или обструкцию желчных путей. Компьютерная томография лучше визуализирует морфологические изменения и распространенность кальцификации, а также дает много информации об изменениях протока поджелудочной железы.

КТ остается наилучшим визуализирующим методом исследования для диагностики панкреатита, определения типа и локализации кист и их взаимоотношений с прилежащими структурами.

ЭРХПГ — самый эффективный метод диагностики панкреатита на ранней стадии, а в сочетании с УЗИ и КТ он незаменим при проведении дифференциальной диагностики панкреатита и рака. Чувствительность ЭРХПГ в сочетании с УЗИ и КТ составляет 95-97%, а специфичность — 100%. ЭРХПГ дополняют обычно щеточной или тонкоигольной аспирационной биопсией.

При подозрении на патологию поджелудочной железы в специализированных центрах для диагностики панкреатита все чаще применяют эндоскопическое УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией. Этот метод исследования обладает высокой чувствительностью у пациентов с фокальными поражениями и нормальной паренхимой (89-95%), однако его специфичность при хроническом панкреатите неутешительно низка.

В соответствии с кембриджской классификацией при ЭРХПГ выделяют следующие степени тяжести деструкции протоков:

• легкая — нормальный основной проток и три или более аномальных боковых ветви;
• средняя — патологически измененный основной проток с более чем тремя измененными боковыми протоками;
• тяжелая — как при средней степени заболевания + дополнительные признаки, например крупная полость, дефект наполнения и выраженное расширение протока или его неровность.

Морфологические изменения необязательно соответствуют степени функциональных нарушений железы и выраженности клинических симптомов.

Ангиографию применяют только для определения источника кровотечения, особенно при подозрении на ложную аневризму, хотя КТ в динамике и допплеровское УЗИ также можно использовать в диагностике сосудистой патологии. Рентгенологическое исследование с контрастированием барием обычно проводят при подозрении на стеноз двенадцатиперстной или непроходимость толстой кишки. МРХПГ постепенно вытесняет ЭРХПГ как наилучший метод, демонстрирующий морфологические изменения поджелудочной и желчных протоков при диагностике панкреатита, однако обнаружение минимальных изменений протоков все еще находится за гранью возможностей современных томографов. КТ и МРХПГ при диагностике панкреатита способствуют распознаванию аномалий, сопровождающих хроническое воспаление железы.