медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Делирий

Делирий – это обратимое нарушение сознания, характеризующееся когнитивными расстройствами, снижением внимания и нарушениями перцепции (например, галлюцинозом).

Он быстро развивается, персистирует в течение дня и сопровождается нарушением цикла сон/бодрствование. В состоянии делирия пациенты возбуждены, агрессивны, или сонливы, не проявляют интереса к окружающей обстановке. Когнитивный дефицит при этом состоянии не может быть приписан деменции. Делирий всегда вторичен по отношению к вызвавшей его соматической патологии. Патогенез заболевания плохо понятен, по некоторым данным причина может крыться в избытке медиаторов центральной нервной системы – дофамина, норадреналина и глутамина и/или подавлении активности холинэргической системы. Факторами риска развития делирия являются возраст, преморбидные состояния и делирий в анамнезе.

Среди общетерапевтических или хирургических больных делирий встречается у 15 – 40%. Развитие делирия приводит к повышению заболеваемости, ухудшению общего прогноза и увеличению времени пребывания в стационаре. Пациенты в состоянии делирия возбуждены и потенциально опасны для себя и окружающих. Они пытаются удалить интубационную трубку, водители ритма, внутривенные катетеры. Поэтому принципиально важно как можно раньше распознать изменения ментального статуса, характерные для делирия, и предпринять лечебные действия.

Причины делирия

Причинами развития делириозного состояния у пациентов отделения интенсивной терапии являются инфекционные заболевания, полиорганная дисфункция, медикаменты, метаболические и электролитные расстройства и токсические воздействия. Кроме того, развитие делирия могут провоцировать различные заболевания, в том числе септицемия, печеночная или почечная недостаточность, эндокринологические изменения, такие как гиперили гипотиреоз и парциальные судороги. Для облегчения запоминания применяют мнемоническую диаграмму ОВГГГВМО. В эту формулу включены все основные причины нарушений ментального статуса и/или возбуждения, в особенности те, которые требуют немедленного вмешательства для предотвращения прогрессирования повреждения центральной нервной системы.

Синдром Отмены различных препаратов может приводить к развитию делирия и угрожающих жизни гемодинамических расстройств. Обычно очень сложно или практически невозможно собрать анамнез о приеме препаратов, наркомании или токсикомании, если пациент поступил в отделение интенсивной терапии из операционной после экстренного оперативного вмешательства по поводу травмы. Чаще всего встречается синдром отмены алкоголя, бензодиазепинов, наркотиков и барбитуратов.

Энцефалопатия Вернике характеризуется быстрым началом глобальной дезориентации, офтальмоплегией (паралич наружной прямой мышцы глаза, нистагм и нарушение конъюгации) и атаксией. Синдром обычно выявляют у истощенных пациентов с недостаточным поступлением тиамина с пищей, особенно характерен для алкоголиков. Ментальный статус характеризуется дезориентацией, апатией, снижением внимания и летаргией. Лечение ― внутримышечное введение тиамина. Офтальмоплегия разрешается в течение первых дней лечения.

Гипоксия по причине сердечной или дыхательной недостаточности или аноксической травмы мозга на догоспитальном этапе или в операционной может послужить причиной развития делирия. При обследовании пациента, находящегося в состоянии возбуждения или имеющего признаки делирия, первый лабораторный анализ – определение газового состава крови.

Гипертензивная энцефалопатия – потенциально фатальное состояние, характеризующееся острым повышением артериального давления, головной болью, тошнотой, рвотой и спутанностью сознания. Она может приводить к развитию внутричерепного кровоизлияния. Для неотложной помощи применяют внутривенное введение блокаторов кальциевых каналов и α1-адреномиметиков.

Гипогликемия часто сопровождается возбуждением, спутанностью и угнетением сознания. У пациентов отделения интенсивной терапии часто наблюдают расстройства регуляции уровня глюкозы, которые обусловлены сепсисом, повышенным адренергическим тонусом и экзогенным введением инсулина. При обследовании пациента, находящегося в состоянии возбуждения, в обязательном порядке определяют уровень глюкозы крови.

Внутричерепная патология, например черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная или эпидуральная гематома. Ушиб лобных долей – частая причина возбужденного состояния у пациентов отделений хирургической реанимации, при этом возбуждение связано с ослаблением тормозного влияния на более низкие центры.

Менингит, как бактериальный, так и вирусный может послужить причиной развития делирия. Это заболевание очень часто не диагностируют у пациентов, которые вследствие сопутствующих заболеваний не могут пожаловаться на выраженную головную боль или скованность в области шеи. Следует всегда помнить о менингите, особенно у пациентов с параменингеальным расположением очага инфекции. Диагноз основывается на люмбальной пункции.

Отравление в результате передозировки медицинских препаратов или приема других экзогенных продуктов.

Диагностика и оценка тяжести делирия

Клиническая картина определяет направление обследования пациента. Цель исследования глобального ментального статуса состоит в определении уровня сознания, ориентации, внимания, памяти, настроения, суждения и поведения. Самый часто используемый стандартизированный метод оценки – «Метод оценки спутанности сознания для пациентов отделений интенсивной терапии». В этой системе четыре основных признака делирия:

  • острое начало нарушений ментального статуса с персистенцией симптомов,
  • снижение внимания,
  • дезорганизация мышления,

сниженный уровень сознания. Для постановки диагноза обязательно наличие первых двух критериев и либо третьего, либо четвертого. Это утвержденная шкала, которую тестировали в комбинации с оценкой по шкале Глазго, она показала высокую надежность, специфичность и чувствительность. В первую очередь оценивают внимание, поскольку его нарушение резко затрудняет последующую оценку ментального статуса. Внимание оценивают следующим образом: пациента просят указать буквы алфавита, которые рифмуются со словом «резюме». Если пациент интубирован и не может разговаривать, то его просят сжать руку экзаменатора, когда он услышит подходящие буквы алфавита. Если внимание сохранено, то для оценки ориентации, памяти и языковой функции применяют мини−анализ ментального статуса Фольштейна (Folstein Mini Mental Status Exam).

Если диагностируют делирий проводят уточнение этиологии. Нужно начать с анализа текущих и прошлых записей в истории болезни, а также листов назначений. Были ли у пациента эпизоды делирия раньше? Насколько изменился ментальный статус пациента с момента поступления? Изучение дневников наблюдений позволяет определить эпизоды нестабильной гемодинамики или отклонений в анализах. Тщательная оценка листов назначений требует много времени, но может оказать неоценимую помощь. По листам назначений определяют, какие препараты получал пациент с момента поступления, как длительно и в какой дозе, также можно выявить превышение дозы или внезапное прекращение введения препарата, после которого произошло нарушение сознания или развился синдром отмены. Клиническая картина делирия у каждого пациента индивидуальна, часто обнаруженная причина не объясняет полностью изменений в ментальном статусе. Чаще всего развитие делирия носит полиэтиологический характер.

Дифференциальная диагностика делирия

Дифференциальная диагностика делириозных состояний требует исключить такие заболевания, как деменция, депрессия с психотическими проявлениями, шизофрения, биполярное расстройство и феномен под названием «реанимационный психоз». Дифференциальная диагностика осложняется сопутствующими заболеваниями. Деменция характеризуется постепенным снижением когнитивных способностей с выраженным нарушением памяти, на поздних стадиях заболевания пациенты могут становиться агрессивными. Пациенты, страдающие психиатрическими заболеваниями, характеризуются наличием бредовых и галлюцинаторных (зрительных или слуховых) проявлений. При этом они находятся в полном сознании, отвечают на раздражители, ориентированы и не имеют когнитивных расстройств. При наличии зрительного галлюциноза всегда следует предполагать органическую патологию головного мозга. Термин «реанимационный психоз» применяют для описания изменений, происходящих у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Сенсорная депривация, недостаток общения, длительная изоляция и иммобилизация вызывают у пациента ощущение дезориентации. Однако только эти причины сами по себе не могут вызвать развитие делирия.

Лечение делирия

Лечение направлено на причину развития этого осложнения. При гипоксии ингаляция кислорода может устранить симптомы делирия. При отмене наркотиков или бензодиазепинов назначение соответствующих препаратов облегчает симптомы. Если причиной делирия служит передозировка наркотиков или бензодиазепинов, то введение специфических антидотов (налоксон и флумазенил соответственно) позволяет устранить эти эффекты. Эти препараты следует применять при делирии с осторожностью, так как они могут вызвать синдром отмены. Однако достаточно часто, несмотря на соответствующее лечение, симптомы заболевания персистируют, как, например, при сепсисе, когда делириозное состояние сохраняется, несмотря на введение антибиотиков. Иногда, в связи с состоянием пациента, препарат, вызвавший делирий, не может быть отменен (например, иммунодепрессанты).

Основой лечения делирия остаются нейролептики. Галоперидол – препарат выбора, так как он может быть назначен перорально или парентерально, незначительно влияет на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и дыхание. Предпочтителен внутривенный путь введения, поскольку при этом экстрапирамидные побочные эффекты проявляются незначительно. Самый серьезный побочный эффект – удлинение интервала QT с потенциальным развитием желудочковой тахикардии torsades de pointes. Галоперидол назначают с осторожностью пациентам, у которых интервал QT превышает 450 мсек, а также при низком уровне калия и магния.

Если пациент с делирием возбужден, то применяют бензодиазепины (лоразепам, мидазолам или другие седативные или гипнотические препараты, такие как пропофол). Эти препараты не обладают обезболивающим, но имеют выраженный седативный эффект. Применение указанных препаратов требует осторожности, поскольку даже небольшие дозы бензодиазепинов могут парадоксально усугублять течение делирия. Однако чаще всего седативные препараты обладают выраженным положительным эффектом, особенно в комбинации с галоперидолом. Опиаты, применяемые в условиях отделения интенсивной терапии для обезболивания, никогда не используют для устранения делирия.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"