медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Боль в пальцах ног

Еще в 1845 году Durlaclier описал синдром, который проявлялся болью в пальцах ног. Боль начиналась в межпальцевом промежутке и распространялась на смежные с ним пальцы. Большинство врачей связывают этот синдром с именем Мортона (Morton, 1876). Он называл это заболевание метатарзалгией и не только подробно изложил клинику, но и объяснил его сдавлением межпальцевого нерва.

Этот вид невропатии называют по-разному: болезнь Мортона, подошвенный пальцевой неврит, неврома Мортона, межпальцевая неврома стопы, невралгия Мортона, метатарзалгия, неврит Мортона, метатарзальная неврома и метатарзалгия Мортона. Все названия не лишены недостатков, но последнее кажется более удачным.

Ветвями наружной части медиального подошвенного нерва являются I, II и III общие подошвенные пальцевые нервы. Уровень, на котором поражаются общие подошвенные пальцевые нервы, соответствует промежутку между головками плюсневых костей. Здесь натянута плотная глубокая поперечная плюсневая связка.

Причины боли в пальцах ног

Предложен ряд гипотез, объясняющих этиологию, патогенез и возникновение метатарзалгии Мортона. McElvenny предположил, что «неврома» пальцевых нервов является опухолью типа нейрофибромы. Но позже Nathan пришел к выводу, что при этом заболевании возникает не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва тотчас выше места его компрессии при синдроме запястного канала.

Патологические изменения в пальцевых артериях при операциях резекции нерва описал Nissen. Он наблюдал изменения, которые колебались от утолщения стенки до полной облитерации просвета сосуда.

Nissen пришел к заключению, что поражение нерва по природе своей было ишемическим. Доводы против теории «ишемического неврита» были высказаны рядом невропатологов. Они считали, что метатарзалгия Мортона не вызывается первичными изменениями в местных сосудах, но характерные изменения в нервах и сосудах могут комбинироваться. Исходя из данных гистологических исследований резецированного участка нерва, они пришли к выводу, что метатарзалгия Мортона относится к группе компрессионных невропатий, хотя в патогенезе этого заболевания имеется своя специфика. Еще более категоричен Ochoa. Он относит это заболевание к группе хронических компрессионных невропатий, причина которых – сдавление непосредственно нервного ствола, приводящее к деструкции миелина в мякотных нервных волокнах. Действие фактора ишемии Ochoa не учитывает.

В настоящее время стало очевидным, что невропатия Мортона возникает, когда имеется необычно высокое давление на плюсневую область. В норме при ходьбе и стоянии давление веса на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть ноги нарастает у женщин, носящих обувь на высоком каблуке. Сгибатели пальцев у многих женщин слабые. Поэтому, когда они носят обувь с высоким каблуком, пальцы разгибаются в плюснефаланговых суставах. К тому же обувь часто имеет жесткий носок, препятствующий сгибанию пальцев. Это объясняет преобладание женщин среди страдающих болью в пальцах ног (более 80%).

Когда имеется укорочение ноги, например после неправильно сросшегося перелома, а также при сгибательной контрактуре коленного или тазобедренного суставов, чтобы приблизить стопу к поверхности опоры, ногу сгибают в голеностопном суставе. Если согнутые пальцы не могут противостоять весу тела, они разгибаются в плюснефаланговых суставах. В этом случае давление веса тела почти полностью переносится на область плюсны. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает, если уплощен или отсутствует поперечный свод стопы при поперечном плоскостопии.

Среди пальцев стопы наиболее важную роль в отталкивании от опоры играет I палец. Сила его сгибания снижается или же он вообще разгибается при hallus valgus, ревматоидном полиартрите.

При ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами.

Действие профессионального фактора сказывается при работе сидя на корточках, когда пальцы разогнуты (в овощеводстве, цветоводстве).

Очевидно, что многие заболевания могут способствовать возникновению сильной боли в пальцах ног, действуя через вышеприведенные механизмы.

Симптомы и признаки

Болью в пальцах ног преимущественно страдают женщины, в группах больных их – 96%. 62% больных были в возрасте от 40 до 60 лет, что приблизительно соответствует литературным данным.

Постоянным симптомом является боль в пальцах ног и области дистальных головок плюсневых костей. Боль распространяется на прилежащие к ним пальцы. При этом боль в большом пальце ноги нехарактерна, это не подагра. Часто бывают ощущения типа парестезии, онемения. В отличие от парестезии, боль часто распространяется атипично, и на стопу, более проксимально – на голень и даже на бедро. В последнем случае ее принимают за ишиалгию. Проксимальное распространение боли зависит не только от тяжести невропатии, но и от ее локализации. Это чаще бывает, когда поражается II общий подошвенный пальцевой нерв. Вначале пациенты жалуются на невралгические стреляющие боли в пальцах ног, часто жгучего характера. Резкие боли в суставах пальцев ног возникают при ходьбе или длительном стоянии (в транспорте). После снятия обуви и растирания подошвенных поверхностей стоп болезненные ощущения проходят. Со временем боли в ногах возле пальцев становятся постоянными. Они могут быть тупыми и пульсирующими в покое, но значительно усиливаются при ходьбе и иногда доводят больного до обморока.

Иногда выявляется гипестезия, которая может сочетаться с гиперпатией на всей подошвенной поверхности и тыле концевых фаланг смежных половин пальцев, снабжаемых пораженным нервом. У значительной части больных, особенно в поздней стадии, при пальпации обнаруживается припухлость по ходу нерва в межплюсневом промежутке между дистальными головками костей плюсны или чуть проксимальнее этих головок.

Диагностика и обследование при болях в пальцах стопы

Если при ходьбе возникают боли и онемение пальцев ног, онемения в области смежных плюсневых костей, которые распространяются на пальцы и проходят после снятия обуви, следует предположить метатарзалгию Мортона. Далее пальцы стопы больного пассивно переразгибают, чтобы было легче пальпировать межплюсневые промежутки, и врач надавливает на подошвенную поверхность в промежутке между головками плюсневых костей. Если здесь выявляется резкая местная болезненность, и вдобавок боль иррадиирует в смежные с этим межкостным промежутком пальцы, диагноз становится весьма вероятным. То, что больной страдает метатарзалгией Мортона, дополнительно подтверждает исследование чувствительности, когда выявляется гипестезия на всей подошвенной поверхности и на тыле концевых фаланг смежных половин пальцев. Нередко удается обнаружить припухлость («псевдоневрому») в межплюсневом промежутке, обычно болезненную. Пассивно двигая пальцы и переднюю часть стопы обследуемого, можно вызвать скольжение «псевдоневромы» над концом глубокой поперечной плюсневой связки и пальпаторно ощутить щелкание или звон.

Можно также предположить диагноз болезни Мортона, если появляется жгучая боль, когда сдавливают пальцами дистальные головки III и IV плюсневых костей или их сближают.

Диагностика становится затруднительной, если чувствительные выпадения и псевдоневрома отсутствуют, а боли в стопе распространяются атипично. Например, когда поражается II общий подошвенный пальцевой нерв, а боль ощущается в I межпальцевом промежутке, а также если она иррадиирует выше стопы. В таких неясных случаях, чтобы уточнить диагноз, вводят местный анестетик (новокаин, прокаин) или гидрокортизон в дистальную часть болезненного межплюсневого промежутка. При метатарзалгии Мортона такая блокада временно прекращает боли в подушечках пальцев ноги, чего не происходит при более проксимальных поражениях нервной системы.

Помимо общего подошвенного пальцевого нерва, могут самостоятельно поражаться и его производные. В редких случаях наблюдали так называемую «неврому Джоплина» (Joplin’s neuroma) – невралгию стопы, при которой утолщается внутренний подошвенный собственный пальцевой нерв. Патология описана как дегенеративный процесс нерва, проявляющийся периневральным фиброзом. Эту клиническую разновидность связывают с такими причинными факторами, как травма, нарушение биомеханического баланса, компрессия и наличие добавочной кости внутри межфалангового сустава.

Лечение боли в пальцах ног

Еще в 1893 году Hoadley при метатарзалгии Мортона обнаружил и удалил «неврому» пальцевой ветви наружного подошвенного нерва, что полностью избавило его пациента от болей. Вылечил больного резекцией «невромы» общего подошвенного пальцевого нерва и Betts (1940). В дальнейшем появился ряд сообщений об успешных операциях удаления сегмента этого нерва при «невроме» и без нее и даже о том, что такая резекция является единственным эффективным методом лечения метатарзалгии Мортона. Действительно, при этом заболевании применялись 150 физических и химических методов лечения, включая электрокоагуляцию и криотерапию, но ни один из них не обеспечивает постоянного успеха. Однако с развитием представлений о механизмах метатарзалгии Мортона выяснилось, что патогенетически обоснованные методы лечения могут помочь значительной части больных. «Воспалительный ответ нерва» может быть уменьшен местной коррекцией, путем изменения положения стопы, ответственного за механизм раздражения и его центральный болевой ответ. Если невропатия не достигает степени необратимости, она подвергается регрессу.

Ортопедическая обувь

Среди самых важных мероприятий при консервативном лечении называют способы, которые увеличивают или вызывают подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах. Плюсневые прокладки или подъемники способствуют увеличению этого сгибательного положения. Они могут комбинироваться с поддерживающей прокладкой под срединной продольной дугой и позволяют избавиться от боли в пальцах ног.

В легких случаях больного можно вылечить, применяя специальную обувь либо вкладыши для обуви, подпирающие головки плюсневых костей. Также рекомендует применять лечебную обувь и метатарзальные подъемники Munzenberg.

Ортопеды лечили многих больных с болью в косточках пальцев ног, преимущественно женщин, консервативно – корректированием обуви и походки. Специальная обувь включала низкий каблук, гибкий (подвижный) носок, а также войлочную прокладку в виде полоски, имеющей форму запятой. Прокладка помещалась в обуви так, чтобы можно было уменьшить сдавление области плюсны. Такое патогенетическое лечение помогло большинству больных с ранней метатарзалгией снять боль в пальцах ног. Поскольку при этом заболевании наблюдаются отек и пролиферация соединительной ткани как в нерве, так в окружающих тканях, патогенетически обосновано применение местных инъекций глюкокортикоидов, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием.

Обезоболивающиеи и противовоспалительные средства от боли в пальцах ног

Munzenberg рекомендует вводить в дистальную часть болезненного межкостного промежутка смесь гидрокортизона с новокаином. Если консервативная терапия включает в себя приемы, увеличивающие положение сгибания пальцев, метатарзальные прокладки и подъемники, а также периодические местные инъекции глюкокортикоидов, она оказывается эффективной в 80% случаев. Периневральные инъекции местного анестетика являются диагностической пробой, хотя и могут временно облегчить боль. Если к анестетику добавить глюкокортикоид, эффективность лечения резко возрастает. Некоторые неврологи рекомендуют выполнять периневральные инъекции с тыльной стороны межкостного промежутка. Другие специалисты вводили в межплюсневый промежуток 2 мл 1% раствора ксилокаина и 1 мл глюкокортикоида (преднизолона, бетаметазона или триамсинолона). Инъекции выполнялись в точке максимальной болезненности, обычно проксимальнее дистальных головок плюсневых костей или между ними, глубже глубокой поперечной плюсневой связки. Из 60 больных 16 вводили препараты 1 раз, 22 – 2-3 раза и еще 22 – более 4 раз. Общий процент больных с хорошим лечебным эффектом повышался с увеличением количества инъекций. Ближайшими исходами были выздоровление (30% случаев), ослабление боли под пальцами ног (50%), отсутствие эффекта (20%). Через 2 года проверялись 47 пациентов, у которых вначале боль прошла или уменьшилась. У 65% из них болей не было, а еще у 28% имелся легкий дискомфорт.

Чтобы изучить «чистый» лечебный эффект местного введения глюкокортикоидов при метатарзалгии Мортона, мы вводили в межкостные промежутки только гидрокортизон без новокаина. Одномоментно вводилось по 1,5 мл (37 мг) препарата, от 3 до 6 инъекций на курс лечения. Относительно болевого синдрома ближайшими исходами были выздоровление (16 больных), значительное улучшение (13), улучшение (12) и отсутствие эффекта (9). Из больных с начальным «выздоровлением» или «значительным улучшением» 24 проверялись через 1-3 года. У 16 болей не было, у 6 боли в стопе возникали редко и были умеренными, и только у 2 больных наступил рецидив заболевания. Можно предположить, что добавление местного анестетика вряд ли существенно повышает лечебный эффект периневральных инъекций глюкокортикоидов при метатарзалгии Мортона. Значительная часть больных с запущенными случаями заболевания нуждается в оперативном лечении, которое проводится при безуспешности консервативной терапии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"