AL-амилоидоз

AL-амилоидоз — плазмоклеточное заболевание, при котором секретируемые моноклональные иммуноглобулины формируют нерастворимые депозиты в од­ном или нескольких органах.

В подавляющем большинстве случаев белком-предшественником амилоид­ного белка являются легкие (L) цепи иммуноглобулинов. В отдельных случаях амилоидные депозиты содержат тяжелые (Н) цепи иммуноглобулинов. Поэтому более правильно говорить об иммуноглобулин-ассоциированном амилоидозе — AL или АН.

AL-амилоидоз может быть ассоциирован с множественной миеломой или мо­ноклональной гаммапатией (MG) — заболеваниями, являющимися вариантами плазмоклеточной дискразии, более выраженной в случае миеломы и менее при моноклональной гаммапатии. У пациентов с плазмоклеточными дискразиями секретируемые клонами иммуноглобулины могут оставаться растворимыми (таких большинство) или аккумулироваться в органах, не образуя амилоидные фибриллы, так называемые неамилоидные моноклональные депозиты имму­ноглобулинов. Однако у части пациентов физико-химические характеристики L-цепей или их фрагментов приводят к образованию амилоидных депозитов.

Наиболее частый предшественник AL-амилоида — легкие цепи иммуноглобу­линов класса лямбда (X). Амилоидоз X-AL-типа почти вдвое преобладает над каппа (к)-типом, при этом наиболее амилоидогенными являются L-цепи класса VX6. Плазмоклеточные пролиферативные заболевания, связанные с экспрессией гена VA6, всегда ассоциированы с амилоидными депозитами. Среди Ук-генов с формированием AL-депозитов ассоциирована субгруппа VkI . Амилоид AL-типа содер­жит L-цепи и их фрагменты массой в диапазоне от 5000 до 16000 дальтон.

Предполагается, что одним из патогенетических моментов амилоидогенеза является замена отдельных аминокислотных остатков в вариабельных участках легких цепей, что способствует дестабилизации молекулы иммуноглобулина. Другим фактором, приводящим к образованию AL-депозитов, является энзи­матическое гликозилирование L-цепей — почти треть амилоидогенных L-цепей гликозилированы. Однако конкретные механизмы амилоидогенеза остаются не совсем ясными. Распространенность AL-амилоидоза — 1 случай на 100000 населения — примерно сходная для всех популяций, рас и этнических групп. Соотношение мужчины: женщины составляет 2:1. Среди больных преобладают лица белой расы. Медиана возраста диагностирования AL-амилоидоза для всех опубликованных случаев — 64 года. Основная причина смер­ти — амилоидоз сердца.

Органы-мишени AL-амилоидоза:

• сердце;
• суставы и периартикулярные ткани;
• нервная система;
• кожа;
• почки;
• желудочно-кишечный тракт;
• легкие.

Для AL-амилоидоза характерен преимущественно периколлагеновый тип отложения амилоидных фибрилл, т. е. по ходу коллагеновых волокон в органах и тканях, богатых коллагеном.

Симптомы AL-амилоидоза

Так же, как и для АА-амилоидоза, характерны общие признаки: слабость, утомляемость, снижение веса, причем снижение массы тела может быть настоль­ко существенным, что требует исключения злокачественного новообразования.

Некоторые проявления AL-амилоидоза клинически не отличаются от АА-ами­лоидоза, например, поражение почек, желудка, кишечника, печении селезенки. Однако для AL-типа характерны более доброкачественное течение нефропатии, менее выраженная протеинурия, позднее развитие ХПН.

Наиболее грозным клиническим проявлением AL-амилоидоза является пора­жение сердечно-сосудистой системы. Кардиоваскулярный амилоидоз ассоции­рован с AL-типом чаще, чем с АА и является причиной смерти у 40% больных. Локализация амилоидных отложений — миокард, реже — другие оболочки серд­ца. Основным клиническим синдромом является констриктивный миокардит, который характеризуется постуральной гипотензией, кардиомегалией, глухос­тью тонов сердца, рефрактерной застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). На ЭКГ выявляется снижение вольтажа зубцов, нарушения ритма и проводи­мости, очаговые инфарктоподобные изменения. Возможно развитие истинного инфаркта миокарда вследствие амилоидоза коронарных артерий. Эхо-КГ выяв­ляет симметричное утолщение стенок желудочков при нормальных размерах полостей, признаки диастолической дисфункции.

Амилоидоз периферической нервной системы наблюдается у 20% больных в виде снижения чувствительности, парестезий, снижения мышечной силы. Чаще вовлекаются нижние конечности, возможно образование трофических язв. Следствием поражения автономной нервной системы являются ортостатическая гипотония, слабость, диарея, тазовые расстройства.

Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуется ревматоидоподобным артритом, симметричной артропатией плечевых и тазобедренных суставов с периартикулярной инфильтра­цией (симптом «плечевой подушки», «скованное плечо»). Амилоидная инфильтрация мышц приводит к мы­шечной слабости, боли, псевдоги­пертрофии мышц. Выраженная боль в костях и суставах, диффузная боль в конечностях наиболее характерна для больных миеломой (40%). Она может быть обусловлена амилоидной артропатией, запястным туннельным синдромом или периферической ней­ропатией. Карпальный туннельный синдром наблюдается примерно у 20% пациентов и проявляется слабо­стью, болью и парестезиями в одной или двух кистях.

Макроглоссия вследствие амило­идной инфильтрации языка свойс­твенна AL-типу в большей степени, чем другим формам амилоидоза. Язык становится отечным, болез­ненным, иногда значительно увели­чивается в размерах, что вызывает нарушение глотания, дыхания, речи.

Поражение органов дыхания при AL-амилоидозе встречается примерно у 50% пациентов. В патологический процесс могут вовлекаться любые отделы дыхательного тракта. Поражение носа проявляется гемор­рагиями или перфорацией носовой перегородки; поражение голосо­вых связок — осиплостью голоса. Амилоидные депозиты могут быть локализованы в трахеобронхиаль­ном дереве в виде изолированных узлов или диффузной инфильтра­ции, вызывая явления дыхательной обструкции со свистящими хрипами, диспноэ, а также во внутригрудных лимфоузлах. Диффузный легочный парен­химатозный амилоидоз эволюционирует в фиброзирующий альвеолит и является наиболее тяжелым вариантом амилоидоза органов дыхания. Напротив, узловой легочный амилоидоз, солитарный или множественный, имеет более благопри­ятный прогноз.

Глазные симптомы обусловлены периокулярным и орбитальным амилои­дозом. Наблюдаются отек век, птоз, боль или дискомфорт в глазных яблоках, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия, рецидивирующие перио- кулярные геморрагии.

Амилоидоз кожи развивается в 40% случаев, чаще при миелома-ассоциированном амилоидозе. Депозиты локализуются в дерме и подкожном сосудистом слое. Кожные изменения полиморфны: нетромбоцитопеническая пурпура, плотные папулы, петехии, лихен, алопеция, диффузное утолщение и уплотнение кожи с эффектом «апельсиновой корки», ксантомоподобные бляшки и пузырные высыпания, склеродермоподобные бляшки. Пурпура чаще локализована на ко­же лица, шеи, верхней части грудной клетки, часто на веках (периорбитальная пурпура, которую можно видеть при закрытых глазах пациента). Пурпура и экхимозы являются результатом хрупкости мелких сосудов из-за отложения в эн­дотелии амилоида. Имеет значение также дефицит X фактора свертывания крови из-за потребления его при формировании амилоидных фибрилл, что может быть причиной значительных кровотечений.

Поражение кожи может быть локальной формой амилоидоза. Он встречает­ся в трех вариантах: узелковый, пятнистый и узловато-бляшечный.

Некоторые клинические проявления AL-амилоидоза могут имитировать другие ревматические заболевания: поражение сосудов черепа и конечнос­тей — гигантоклеточный артериит, амилоидоз мышц — полимиозит, амилоид­ная артропатия — ревматоидный артрит.