Лечение ожога пищевода зависит от того, в каком периоде он находится – в остром, подостром или на стадии стриктуры.
Лечение ожога пищевода в остром периоде
К сожалению, поражение пищевода происходит обычно мгновенно. При небольшой дозе химического агента он может пройти в желудок, где разбавление его кислотой желудочного сока до нейтральной реакции предотвращает дальнейшее воздействие. В течение многих лет в качестве первой помощи пациенту, проглотившему щелочь, рекомендовалось (и широко пропагандировалось) искусственно вызвать рвоту. Однако в этом случае щелочь с рвотными массами возвращается обратно в пищевод и получает возможность вновь воздействовать на его слизистую. К сожалению, любой разбавляющий агент, чтобы оказывать эффективное действие, должен быть введен в таких больших количествах, что это неизменно вызывает рвоту. В частности, введение уксусной кислоты, нейтрализующей щелочь, как правило, вызывает рвоту. Все это объясняет, почему первая помощь оказывается обычно малоэффективной. Более того, она может даже привести к дальнейшему поражению слизистой пищевода.
Обычно при поступлении пациента в приемный покой в анамнезе есть четкое указание на то, что он проглотил именно щелочь. Для правильного лечения ожога пищевода знать химический состав поражающего агента очень важно. При употреблении таких широко распространенных в быту веществ, как, например, отбеливатели, не требуется ни эндоскопия, ни дальнейшее наблюдение, ни специфическое лечение ожога пищевода. При проглатывании жидкой гидроокиси натрия, гидроокиси калия (как жидкой, так и в порошке) или порошкообразных моющих средств необходимо проведение диагностической эндоскопии. Состояние слизистой полости рта практически не имеет прогностического значения и не отражает характер и степень ожога пишевода. А вот эндоскопия, если она проводится в течение 24 часов, четко показывает, поражен пищевод или нет. Линейный ожог пищевода не имеет существенного клинического значения, ибо, если поражение не циркулярное, то оставшаяся интактной стенка обычно полностью замещает обожженный участок. Общее лечение ожога пищевода в этом периоде, в частности инфузионная терапия, должно быть начато немедленно при поступлении, как можно раньше, до любых диагностических процедур.
Для оценки характера поражения пищевода мы предпочитаем использовать жесткий эзофагоскоп. Главная цель исследования — определить, циркулярный ожог или нет.
В течение долгих лет считалось, что антибиотики при лечении ожога пищевода предотвращают развитие медиастинита, а общее применение стероидов способствует профилактике рубцевания пищевода. Однако оценка глубины поражения и его степени с делением на 1-ю, 2-ю и 3-ю, как это принято при ожогах кожи, всегда была достаточно трудной. Несомненно, что характер образования рубца определяется глубиной ожога. Выявить при этом роль стероидов в лечении ожога пищевода и в достижении тех или иных клинических результатов чрезвычайно сложно. Исследование эффективности применения стероидов при лечении ожогов пищевода щелочью проводилось в эксперименте на кошках. В контрольной группе помощь животным не оказывалась (течение ожога было «пущено на самотек»). Там же, где проводилось лечение ожога пищевода, применялся только один из следующих методов: бужирование, стероиды или антибиотики. И, наконец, исследовалась эффективность использования стероидов в сочетании с антибиотиками. Животные, леченные последним способом (комбинация стероидов и антибиотиков), в наименьшей степени, чем все другие, теряли массу тела и лишь немногие из них умерли от истощения, однако проводимая терапия не предотвращала развития стриктуры.
В клинических условиях результаты лечения ожогов пищевода комбинацией стероидов и антибиотиков изучались у 69 пациентов с ожогом пищевода. В 8 наблюдениях (12%) развился стеноз, потребовавший длительного бужирования. Необходимость в пластике пищевода не возникла ни в одном случае. Восемь же пациентов, лечившихся в других госпиталях и не получавших в остром периоде стероиды с антибиотиками, были направлены в поздние сроки для пластики пищевода или длительного бужирования. Создается совершенно определенное впечатление, что терапия стероидами с антибиотиками уменьшает частоту стенозов, но не предотвращает их полностью. Данный метод принят повсеместно, и можно с уверенностью говорить о том, что если только стероиды не применяются слишком долго, то результаты обычно бывают хорошими. Дальнейшие исследования подтверждают, что, несмотря на лечение ожога пищевода стероидами с антибиотиками, стриктуры все же развиваются. Целенаправленное изучение эффективности применения стероидов у детей с химическими ожогами пищевода показало, что при ожогах щелочью нет статистически достоверных явных преимуществ использования кортикостероидов.
Лечение обширных тяжелых ожогов в остром периоде
Если, по данным анамнеза, пациент проглотил большое количество концентрированной щелочи (случайно, иногда при суицидных попытках), то должен быть срочно рассмотрен вопрос о показаниях к эзофагэктомии и, возможно, гастрэктомии. Конечно, не известно, предотвратит ли такой активный подход возникновение аортоэзофагеального свища (в результате продолжающегося действия щелочи на ткани средостения), однако некоторые наши данные, экспериментальные и клинические, подтверждают, что подобная тактика может быть рациональной. При случайном проглатывании щелочи наиболее стандартный и общепринятый подход — наложение гастростомы для питания и бужирования. При проглатывании большого количества щелочи следует сделать верхнюю лапаротомию, чтобы оценить состояние стенки желудка и убедиться в наличии каустического поражения и его распространенности. Когда препарат имеет высокую концентрацию или большой объем, он обычно достигает желудка и вызывает поражение его стенки. В таких случаях пищевод, как правило полностью разрушен и должен быть удален. Если же нет серьезного ожога желудка, следует наложить гастростому.
Лечение ожогов пищевода в подостром периоде
Наиболее общепринятый подход к лечению каустических ожогов пищевода в подостром периоде — это наблюдение в динамике, цель которого — определить, разовьется стриктура или нет. Чаще всего она все же развивается.
Как в эксперименте, так и по клиническим данным у детей и взрослых, хороший эффект в фазе заживления оказывает использование стентов — специальных временных приспособлений-протезов (катетеры, трубки) для расширения просвета пищевода и предотвращения его сужения в процессе заживления. Эта методика была предложена 25 лет назад, однако не нашла широкого распространения. То же самое можно сказать и о лечении ожогов (щелочью), полученных в эксперименте бета-аминопропионитрилом, описанном 20 лет назад, но не нашедшем применения в клинической практике.
Лечение стриктур пищевода, развивающихся в поздние сроки после тяжелых каустических ожогов, описано в отдельной статье.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.