медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Ахалазия пищевода у детей

Пост опубликован: 02.05.2013

Ахалазия пищевода – это заболевание, обусловленной недостаточным расслаблением нижнего сфинктера пищевода.

Причины ахалазии пищевода у детей

Гистологическое изучение мышечной стенки дистального отдела пищевода 24 больных детского возраста выявило полное отсутствие нер­вных сплетений у двух пациентов и ганглиозных клеток у 10. Однако в 7 случаях ганглиозные клетки были нормальными. У 5 больных в гангли­озных клетках обнаружены признаки хроническо­го воспаления. Волокна же гладких мышц выгляде­ли обычно. Клинические симптомы появлялись в самом разном возрасте — от 5 дней до 15 лет. Ахалазия, тем не менее, болезнь преимущественно взрослых людей, причем симптомы также начина­ют появляться лишь в зрелом возрасте, что позво­ляет сомневаться во врожденном характере заболе­вания. Теоретически можно предположить, что к спазму нижнего отдела пищевода приводит га­строэзофагеальный рефлюкс, а это в конце концов вызывает клиническую картину ахалазии. Наблю­даются семейные случаи заболевания. В таких ситуациях у некоторых членов семьи выявлялся пилоростеноз, при котором первоначальные сим­птомы те же, что и при гастроэзофагеальном рефлюксе. Частая ошибка в диагностике ахалазии пищевода у детей связана как раз с тем, что ее симптомы расце­ниваются как проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

Мы наблюдали одного пациента, который про­шел именно такой путь. Ему сделали фундопликацию, но он по-прежнему не мог глотать. Фундопли­кация была произведена до того, как установлен диагноз ахалазии. Затем последовала эзофагомио­томия с повторной фундопликацией по Талю (Thal). Позже потребовалась пилоропластика, по­скольку в возрасте 5 лет появились признаки пилоростеноза.

Диагностика ахалазии пищевода у детей

При обследовании с барием детей с ахалазией выявляется значительное расширение и ослабле­ние перистальтики проксимального отдела пище­вода, при этом лишь небольшая часть контрастно­го вещества проходит в желудок. По­добная рентгенологическая картина позволяет установить диагноз ахалазии. У детей нет необхо­димости в проведении манометрии для подтверж­дения диагноза.

Диагноз ахалазии пищевода у детей может быть установлен на основании исследования с барием. У взрослых, од­нако, желательно подтвердить диагноз с помощью манометрии, которая выявляет отсутствие пери­стальтики пищевода и отсутствие расслабления (или незначительное расслабление) кардиального жома.

Измерение pH в дистальном отделе пищевода может обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс. Но это исследование при диагностике ахалазии проводилось редко.

Лечение ахалазии пищевода у детей

Лечение ахалазии хирургическое. Для уменьше­ния спазма кардиального жома у детей с подтверж­денной ахалазией показано применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), однако их эффект непостоянен. Поэтому не следует ограни­чивать терапию использованием лишь этих препа­ратов на протяжении длительного периода вре­мени.

Много работ в литературе посвящено вопросам хирургического лечения ахалазии у взрослых. Сравнение результатов и возникающих при этой патологии проблем показывает, что лечение аха­лазии у взрослых и детей практически одинако­вое. Бужирование или баллонная дилатация ино­гда дает клинический эффект, но частота перфора­ций при этом доходит до 12%. Хотя 50% боль­ных в течение 4 лет после дилатации не имеют клинических проявлений, однако у 30% отмеча­ется гастроэзофагеальный рефлюкс с соответству­ющими симптомами и у 20% — дисфагия. В упомянутой работе подчеркивается, что любая опера­ция, которая дает от 20 до 50% неблагоприятных результатов с плохими отдаленными последствия­ми, не может быть расценена как приемлемый ра­циональный способ лечения.

Основной общепринятый метод лечения ахала­зии пищевода у детей — миотомия пищевода, предложенная Гелле­ром 70 лет назад. Торакальные хирурги обычно пользуются торакальным доступом, общие хирур­ги — абдоминальным. Очень важно рассечь как продольный, так и циркулярный мышечный слой, до подслизистой, как это делается при пилоромиотомии. У взрослых миотомию осуществляют на протяжении 10—12 см, у детей длина разреза дол­жна быть соответственно меньшей.

Мы делаем миотомию у большинства детей на протяжении последних 2,5—5 см пищевода, при­крывая место миотомии с помощью передней фундопликации, чтобы предотвратить гастроэзофаге­альный рефлюкс. Учитывая то, что операция Гел­лера, когда она применяется как изолированное единственное вмешательство, осложняется рефлюксом с клиническими проявлениями, вопрос о правильном выборе хирургического метода лечения ахалазии пищевода у детей продолжает оставаться непростым и актуальным. Из 19 пациентов, которым была произведена только эзофагомиотомия, эзофагомиотомия с фундопликацией по Ниссену или только фундопликация по Ниссену, непроходимость как следствие фундопликации развилась у одной трети больных и гастроэзофагеальный рефлюкс — также у одной трети. У остальных эзофагомиотомия была произведена неадекватно (недостаточное рассечение). У тех пациентов, которые ранее не лечи­лись, упомянутые авторы использовали комбина­цию эзофагомиотомии и фундопликации по Бекей (Векеу). Среди наблюдавшихся и обследованных в отдаленные сроки после операции у 88% резуль­таты были очень хорошими, что подтверждалось отсутствием жалоб, данными определения pH и манометрии. Авторы сделали вывод, что перед­няя фундопликация и эзофагомиотомия — методы выбора при ахалазии у взрослых. Другие хирурги утверждают, что правильно сделанная эзофагомиотомия, когда разрез не заходит на желудок. — абсо­лютно адекватное вмешательство при ахалазии. Если же разрез распространяется на желудок, то следует дополнить операцию фундопликацией, причем предпочтительнее создание полумуфты, а не полной муфты. Большинство клиницистов считают, что эзофагомиотомия в сочетании с пе­редней фундопликацией — идеальная операция при ахалазии пищевода у детей.

В одной из работ сообщалось, что при лечении ребенка только у 5 пациентов была сделана фундопликация (во всех случаях — по Ниссену). Получены хорошие результаты. По данным дру­гих авторов, изучавших проблемы фундопликации по Ниссену в детском возрасте, 50% детей, кото­рым делается эзофагомиотомия по поводу ахала­зии, нуждаются в последующем в фундопликации, причем предпочтительнее вмешательство по Талю. Наш собственный опыт представлен 15 пациента­ми, которым произведена эзофагомиотомия в соче­тании с фундопликацией по Талю. Во всех случаях получены прекрасные отдаленные результаты.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector