Тиамин (витамин В1) — водорастворимый витамин, необходимый для выработки и использования клеточной энергии.
Тиамина дифосфат, активная форма тиамина, является коферментом пируватдегидроге назного комплекса и ускоряет превращение пирувата в ацетил-КоА. Этот процесс связывает анаэробный гликолиз с циклом Кребса, в котором аэробный распад каждого моля глюкозы дает 36 молей АТФ. Кроме того, витамин В1 служит кофактором а-кетоглутарат-дегидрогеназы (фермента цикла Кребса) и транскетолазы (фермента пентозофосфатного пути, в котором образуется НАДФН, используемый в восстановительном биосинтезе).
Потребность в тиамине определяется калорийностью пищи и энергозатратами, минимальная потребность составляет 0,5 мг/ккал/сут. Источником тиамина служат субпродукты, дрожжи, яйца, зелень. Выпускается тиамин в виде гидрохлорида.
Фармакологические свойства
Тиамин хорошо всасывается в ЖКТ. Его биодоступность снижается при хронических заболеваниях печени, дефиците фолиевой кислоты, стеаторее и других заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания. У больных алкоголизмом нарушение всасывания тиамина особенно опасно. Витамин В1 преимущественно выводится почками с участием клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и канальцевой реабсорбции.
Дефицит тиамина
Патофизиология
В эксперименте уже через 10 сут после перевода на бедную тиамином диету у животных появлялись симптомы энцефалопатии. Отмечались признаки повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, выход в ткани альбумина и кровоизлияния в сосцевидные тела, как у человека при энцефалопатии Вернике.
Некоторые механизмы развития неврологических нарушений при дефиците тиамина были установлены в опытах на животных. Выяснилось, что в пораженных отделах мозга повышается концентрация глутамата, а затем лактата, причем последний процесс можно приостановить введением антагониста кальция никардипина. Это говорит о том, что значительную роль в развитии энцефалопатии при дефиците витамина В1 играет нарушение транспорта кальция, вызванное возбуждающими аминокислотами. В других экспериментах было показано, что причиной повреждения нервной ткани является также свободнорадикальное окисление и перекисное окисление липидов.
Клиническая картина
При полном отсутствии тиамина в пище клинические проявления его дефицита обычно развиваются в течение 2—3 нед, хотя первый признак, тахикардия, может появиться уже через 9 сут. Существуют два синдрома дефицита тиамина: влажная форма бери-бери с поражением сердечно-сосудистой системы и сухая форма бери-бери с поражением нервной системы, или синдром Вернике—Корсакова. Иногда наблюдаются оба синдрома с преобладанием одного из них. К неврологическим нарушениям предрасполагают генетически обусловленное снижение активности транскетолазы в сочетании с низкой физической активностью, низкоуглеводной диетой. Напротив, богатая углеводами диета и повышенная физическая активность чаще приводят к развитию сердечно-сосудистой формы заболевания.
Влажная форма бери-бери проявляется сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, вызванной расширением периферических сосудов и артериовенозным сбросом крови. Больные жалуются на утомляемость, непереносимость физической нагрузки, одышку, отеки. Для энцефалопатии Вернике характерна классическая триада симптомов, в которую входят глазодвигательные нарушения, атаксия и спутанность сознания. Другие проявления включают гипотермию и отсутствие сухожильных рефлексов. Часто энцефалопатии Вернике сопутствует корсаковский психоз — необратимое расстройство когнитивных функций с нарушением кратковременной памяти и конфабуляциями. Смертность при энцефалопатии Вернике составляет 10—20%, у 80% выживших развивается корсаковский психоз.
Группы риска
Дефицит тиамина лучше всего распознается и наиболее подробно описан у больных алкоголизмом, важным источником энергии для которых является этанол. В литературе описан дефицит тиамина у заключенных, у больных в послеоперационном периоде, при неукротимой рвоте беременных или нервной анорексии, у больных, получающих парентеральное питание, у страдающих СПИДом, при злокачественных опухолях, у стариков, живущих в домах престарелых, у больных с врожденной сердечной недостаточностью, принимающих фуросемид, а также при лечении гемодиализом.
Показания
Тиамина гидрохлорид эффективен как для лечения энцефалопатии Вернике, так и для предупреждения ее возможного развития. Поскольку риск энцефалопатии Вернике и смертность от нее очень высоки, а лечение безопасно и недорого, витамин В1 всегда следует включать в начальную терапию:
- больным, получающим глюкозу;
- больным с нарушениями сознания;
- поступающим с подозрением на алкоголизм или с истощением.
Способ применения, дозы тиамина
Начинают с парентерального (в/м или в/в) введения 100 мг тиамина гидрохлорида. Прием препарата внутрь нежелателен из-за возможного нарушения всасывания. Некоторые симптомы, например офтальмоплегия, могут исчезнуть после введения уже 2 мг тиамина, тогда как друтие неврологические и сердечно-сосудистые проявления дефицита тиамина требуют большей дозы и продолжительности лечения, а иногда и не поддаются терапии. Хотя по литературным данным 100 мг/сут тиамина считается достаточной дозой, последние исследования показали, что при назначении 200 мг/сут может достигаться лучшее восстановление когнитивных функций. При упорных неврологических расстройствах в первые 12 ч вводили до 1000 мг тиамина гидрохлорида.
Еще одним показанием к назначению витамина В1 является отравление этиленгликолем. Это обусловлено тем, что один из путей распада глиоксиловой кислоты (метаболита этиленгликоля) связан с ее превращением в а-гидрокси-Р-кетоадилиновую кислоту под действием тиамин- и магнийзависимого фермента глиоксилаткарболигазы.
Тиамин необходим также больным с сердечной недостаточностью, длительно получающим диуретики. В одном исследовании было показано, что назначение таким больным тиамина гидрохлорида в дозе 200 мг/сут через 7 нед приводило к увеличению фракции выброса на 22%.
Побочные эффекты
Осложнения при парентеральном введении, в частности анафилактические реакции, крайне редки. Для оценки безопасности витамина В1 было проведено клиническое исследование, в котором 1000 больных получали парентерально до 500 мг тиамина без серьезных осложнений.
Употребление при беременности
Тиамина гидрохлорид относится к категории А. Он считается безопасным и для употребления кормящими.
Лекарственные формы
Тиамина гидрохлорид для в/м и в/в применении выпускается многими производителями, как правило, в концентрации 50 или 100 мг/мл.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.