Препараты от язвы

Препараты от язвы снижают выделение соляной кислоты в желудке. Блокирование секреции соляной кислоты является важной частью процесса заживления язв пищевода и желудка, и хотя эффективные препараты от язвы доступ­ны уже на протяжении более 25 лет, недавно появи­лись более активные средства, требующие назначения только один раз в день.

Снижение секреции соляной кислоты может усилить активность экзогенных панкреатических ферментов при экзокринной недоста­точности поджелудочной железы (ЭНПЖ), но это действие редко приводит к появлению клинических признаков. Увеличение pH в желудке может снизить абсорбцию метоклопрамида, дигоксина, итраконазола и кетоконазола, в связи с чем эти препараты необхо­димо давать за 2 часа до введения противоязвенных препаратов антисекреторного действия. Длительное применение антисекреторных препаратов может обусловить предрас­положенность к избыточному росту бактерий.

Антагонисты Н₂-рецепторов

Препараты от язвы из группы антагонистов Н₂— рецепторов представляют собой эффективные конкурентные антагонисты с обрати­мым эффектом, которые подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина в желудке, вызванную действием гастрина. Существует четыре препарата (циметидин, ранитидин, низатидин и фамотидин), различающихся по силе действия и фармакокинетике, но усиление клинического эффекта при лечении язвы же­лудка, вследствие применения эквивалентных доз дан­ных препаратов от язвы, не удалось показать ни в одном иссле­довании. Быстрое восстановление секреции соляной кислоты после отмены препарата наиболее выражено во время применения циметидина.

Циметидин. Препарат от язвы для лечения больных использовался более 25 лет. Является эффек­тивным антагонистом Н₂-рецепторов, подавляющим секрецию соляной кислоты в желудке под влиянием гастрина. Циметидин обладает также иммуномодули­рующим эффектом, блокируя Н₂-рецепторы Т клеток.

Циметидин можно вводить парентерально или пе­рорально; при пероральном введении биодоступность составляет 70%. Однако период его полувыведения из плазмы крови составляет только 1 час (может увеличиваться при заболеваниях печени или почек), а секрецию соляной кислоты препарат подавляет в течение не более 6 часов. В связи с этим циметидин необходимо назначать четыре раза в день. Препарат метаболизируется в печени и выделяется с мочой как в измененном, так и в неизмененном виде. При почеч­ной недостаточности дозу следует уменьшить на 50%.

Вследствие влияния на активность цитохрома Р450 в печени, циметидин в значительной степени взаимо­действует с другими препаратами и ухудшает разруше­ние хлорамфеникола, метронидазола, лидокаина, прокаинамида, теофиллина, варфарина, пропранолола, ди­азепама и других лекарственных средств, в связи с чем возможно развитие неожиданных токсических эффек­тов. Препарат от язвы также уменьшает процесс распада поло­вых гормонов, поэтому гинекомастия является обще­признанным осложнением его применения у мужчин. Циметидин значительно ухудшает кровоснабжение печени, в связи с этим его не рекомендуется назначать при лечении язвы желудка у пациентов с хроническим заболеванием печени. Ранитидин, низатидин и фамо­тидин не обладают побочным влиянием на функцию печени. Кроме того, их можно вводить два или три раза в день, хотя проведено мало исследований их клиниче­ской эффективности.

Ранитидин. Обладает более низкой биодоступно­стью (50%) при пероральном применении, но имеют­ся сообщения, что его действие выражено в 5-10 раз сильнее. Эффект препарата поддерживается в течение более длительного периода времени, поэтому его мож­но вводить два или три раза в день. У него нет побоч­ного влияния на функцию печени, как у циметидина, и ранитидин имеет дополнительное преимущество в виде слабой прокинетической активности. Внутривенное введение препарата от язвы следует осущест­влять очень медленно, поскольку такая форма ранитидина может вызвать сердечную аритмию.

Низатидин. Действие низатидина, по крайней мере, в 10 раз превышает эффект циметидина, в связи с чем его следует вводить только один раз в день. При пероральном применении низатидин практически полностью абсорбируется, а затем выводится с мочой, поэтому данный препарат от язвы является средством выбора при заболеваниях печени. Препарат обладает также слабым прокинетическим эффектом.

Фамотидин. Действует в 20-50 раз сильнее, чем циметидин, и, несмотря на то, что фамотидин плохо аб­сорбируется при пероральном применении (биодоступ­ность составляет 37%), его эффект сохраняется в течение длительного периода времени, что позволяет давать пре­парат всего лишь один раз в день. Фамотидин полностью выводится с мочой. Лекарственная форма препарата от язвы для внутривенного введения обеспечивает быстрое начало подавления секреции в желудке у больных с тяжелыми формами заболеваний; однако, при нарушении функции почек дозу следует сократить вдвое.

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) представляют собой замещенные бензимидазолы, которые обратимо связывают протонный насос, последнюю ступень в секреции соляной кислоты (то есть Н⁺К⁺-АТФазу), и поэтому являются очень мощными ингибиторами се­креции кислоты в желудке. Преимущество этих пре­паратов от язвы перед большинством Н₂-антагонистов состоит в более выраженном действии; кроме того, их можно вводить только один раз в день и стоимость препара­тов от язвы не намного выше. Все вышеперечисленное под­разумевает, что эти ИПН должны применятся чаще. Ингибиторы протонного насоса являются препаратами выбора для лечения рефлюкс-эзофагита и гастрита в тяжелых формах, язвы желудка, а также таких редких заболеваний, как гастринома.

Омепразол. Самый первый ИПН, появившийся в продаже. Его действие в 30 раз превышает аналогич­ный эффект циметидина. Омепразол является слабым основанием, нестабильным в кислой среде, поэтому выпускается в виде инкапсулированных гранул, по­крытых оболочкой, которая растворяется в более ще­лочной среде кишечника. Гранулы измельчать не сле­дует. По мере прогрессивного подавления секреции кислоты происходит повышение pH желудка и увели­чение биодоступности препарата от язвы после его перорального введения, поэтому в течение первых 5 дней кон­центрация омепразола в плазме крови будет постепенно увеличиваться. Молекулы препарата избирательно распределяются в кислой среде париетальных клеток желудка, и после присоединения протона обратимо связываются с рецепторами протонного насоса. Посте­пенное накопление препарата от язвы в париетальных клетках представляет собой так называемый скрытый период, который длится максимально 5 дней, после чего про­является максимальный эффект омепразола. Действие препарата сохраняется и после его отмены.

Омепразол, вероятно, единственный ИПН, не­обходимый при лечении детей, который выпускается как в удобных для перорального введе­ния капсулах по 10 и 20 мг, так и в лекарственной фор­ме для внутривенного введения. Препарат от язвы неактивен в условиях нормального pH, он подавляет АТФазу только в париетальных клетках желудка. Омепразол ингибирует элиминацию цитохромом Р450 некото­рых препаратов, таких как варфарин и диазепам, но обладает меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с циметидином. Однако, вследствие вы­раженного фармакологического действия, омепразол может вызывать рефлекторную гипергастринемию, а следовательно — гипертрофический гастрит, кото­рый связывают с индукцией карциноидной опухоли у грызунов. У людей подобные последствия не отмечены; однако, после курса лечения повышается уровень секреции соляной кислоты в желудке.

Второе поколение препаратов от язвы из группы ИПН:

• Лансопразол, пантопразол и рабепразол, видимо, обладают незначительными преимуществами перед омепразолом. Пантопразол был первым ИПН для внутривенного введения, который по­явился на рынке препаратов; однако, по некоторым данным из отчетов, это лекарство в высоких дозах (7 мг/кг) вызывает отек легких.
• Эзомепразол. Омепразол представляет собой рацемическую смесь двух изомеров, из которых активен только один — эзомепразол, который в настоящее время выпускается в виде отдельно­го препарата.