Тиреоидные гормоны играют важную роль в обеспечении роста и жизнедеятельности организма. Именно от функции щитовидной железы зависит уровень основного обмена. Помимо этого тироксин усиливают действие многих других гормонов, в частности катехоламинов и инсулина.
При передозировке тироксином развивается тиреотоксикоз. При этом ускоряется большинство реакций углеводного, белкового и жирового обмена и усиливается синтез холестерина. Клинически передозировка тироксином проявляется признаками усиленного обмена веществ, тахикардией, тремором, появлением тревожности и других изменений в поведении. Иногда развивается мерцательная тахиаритмия. Повышается чувствительность миокарда к катехоламинам, что усиливает положительный инотропный и хронотропный эффекты тиреоидных гормонов. Это обусловлено тем, что под влиянием Т3 увеличивается количество р-адренорецепторов в клетках разных тканей, в том числе в кардиомиоцитах; кроме того, Т3 влияет на механизмы внутриклеточной передачи сигнала от адренорецепторов в миокарде.
Симптомы передозировки тироксином
Доступность и широкое использование препаратов тиреоидных гормонов — одна из причин как умышленной, так и непреднамеренной острой передозировки тироксином. Кроме этого, часто наблюдаются случаи длительного применения этих препаратов в повышенных дозах. Симптомы интоксикации, обусловленной поступлением в организм избыточного количества гормонов, сходны с симптомами избытка катехоламинов: тахикардия, тахиаритмии (чаще всего мерцательная аритмия или трепетание предсердий), тромбоэмболии и сердечная недостаточность. Как следствие термогенного эффекта тиреоидных гормонов развивается гипертермия. Кроме этого, температура тела может повышаться из-за психомоторного возбуждения.
Остров отравление
Чаще всего острая передозировка препаратов тиреоидных гормонов развивается при приеме левотироксина внутрь. Клинические признаки появляются, как правило, только на 7—10-е сутки, и лишь в редких случаях — уже через 2 дня после приема препарата. Наличие такого латентного периода обусловлено низкой скоростью превращения тироксина в периферических тканях и тем, что для активации внутриклеточных рецепторов и синтеза белка необходимо определенное время. Напротив, симптомы острой передозировки средств, содержащих тироксин могут появиться в течение первых 12—24 ч после приема препарата.
У детей передозировка тироксина редко бывает преднамеренной, поэтому протекает практически всегда легко, так как дозы препарата относительно невелики. Чаще всего симптомы отравления отсутствуют или выражены слабо. У взрослых отравление проявляется целым рядом признаков, которые иногда напоминают симптоматику тиреотоксикоза, а в тяжелых случаях — тиреотоксического криза. Часто наблюдаются гипертермия, нарушения ритма сердца, выраженное возбуждение, могут развиться гемипарез, мышечная слабость, кома, дыхательная или сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, очаговый миокардит, рабдомиолиз, шелушение ладоней в отдаленном периоде (более чем через 2 нед с момента приема препарата) и гематурия. Может наступить внезапная смерть.
Хроническое отравление
При длительном приеме высоких доз препаратов тиреоидных гормонов могут отмечаться незначительные признаки интоксикации, а иногда возможно и развитие тиреотоксикоза. Как правило, хроническое отравление наблюдается у лиц, страдающих гипотиреозом и психическими расстройствами, в том числе расстройствами пищевого поведения. Клинически хроническая интоксикация проявляется выраженным снижением массы тела, тревожностью, в некоторых случаях отмечаются прогрессирование остеопороза и появление более тяжелых симптомов.
Диагностика передозировки
Традиционно функцию щитовидной железы оценивали по уровню общего Т4 и степени связывания гормонов с сывороточными белками (поглощение Т3 смолой). В последние годы значительно усовершенствовались методы оценки секреции ТТГ, и сейчас обследование начинают с определения уровня ТТГ высокочувствительным методом третьего поколения. При изменении концентрации ТТГ измеряют уровень свободного Т4, а при необходимости — уровень общего Т3.
Клинические проявления тиреотоксикоза и тиреотоксического криза могут появляться при любом уровне Т3, Т4 при передозировке тироксином. При экзогенном отравлении (вызванном препаратами тиреоидных гормонов) также отмечается несоответствие между симптоматикой и сывороточной концентрацией гормонов. При острой передозировке тироксином результаты лабораторных исследований практически не влияют на тактику лечения.
Лечение передозировки тироксином
В большинстве случаев острого непреднамеренного отравления препаратами тиреоидных гормонов консервативная тактика бывает вполне оправданной у детей и взрослых. При передозировке тироксином у детей чаще всего ограничиваются домашним наблюдением с последующими контрольными посещениями врача. Необходимость в мероприятиях, направленных на удаление препаратов из ЖКТ, возникает редко. В случае поступления в организм левотироксина в дозе более 5000 мкг как взрослым, так и детям в отсутствие противопоказаний назначают активированный уголь. Процедуры, направленные на опорожнение желудка (искусственная рвота, промывание через орогастральный зонд), рекомендуется проводить только при оказании помощи взрослым в первые часы после отравления большими дозами левотироксина (более 10 000—50000 мкг) при попытке самоубийства или приеме препаратов с большим содержанием Т3.
Лечение симптоматическое. Необходимо провести регидратацию, проходимость дыхательных путей, принять меры, направленные на восстановление сознания и снижение температуры тела. Для устранения симптомов, вызванных повышением симпатического тонуса (выраженной тахикардии, нарушениях ритма сердца), часто с успехом применяют адреноблокаторы, особенно пропранолол. Для обеспечения седативного эффекта в/в или в/м вводят бензодиазепины или барбитураты. Использовать нейролептики при передозировке тироксином (например, галоперидол и дроперидол) не рекомендуется, так как они могут усугубить симптомы тиреотоксикоза из-за выраженного М-холиноблокирующего действия. Кроме того, они могут повысить риск тяжелых аритмий.
Основной механизм действия адреноблокаторов при тиреотоксикозе — подавление эффектов, вызванных активацией адренорецепторов. Эти препараты ингибируют также 5-дейодиназу, нарушая тем самым превращение Т4 в Т3. При тиреотоксикозе чаще всего назначают пропранолол по 1—2 мг в/в каждые 10—15 мин. При необходимости препарат можно применять в очень высоких дозах. Если клинические и гематологические показатели стабильны, пропранолол можно назначить внутрь в дозе 20—120 мг каждые 6 ч. При противопоказаниях к адреноблокаторам, например при бронхиальной астме или тяжелой сердечной недостаточности, возможно применение антагонистов кальция.
Причиной гипертермии при передозировке тироксином является психомоторное возбуждение и увеличение теплопродукции вследствие повышения основного обмена и усиления эффектов катехоламинов и тиреоидных гормонов. Назначают жаропонижающие средства, лучше всего парацетамол. Аспирин (особенно в высоких дозах — 1,5—3 г/сут) лучше не применять при передозировке тироксином, так как теоретически он может усугубить проявления тиреотоксикоза за счет уменьшения связывания Т3, Т4 с тироксинсвязывающим глобулином. При крайней гипертермии (температура тела > 40 градусов) необходимо предпринять срочные активные меры: обеспечить внешнее охлаждение (холодные ванны или обертывания), назначить адреноблокаторы, бензодиазепины или барбитураты для достижения седативного эффекта и, при необходимости интубировать, ввести миорелаксанты.
Другие препараты, применяемые в лечении тиреотоксикоза, при острой и хронической передозировке тироксином неэффективны или малоэффективны. В исключительных случаях, когда известно о поступлении в организм большой дозы гормонов, может быть эффективен ранний плазмаферез. Однако, с одной стороны, этот метод сопряжен с известным риском, с другой — симптоматическая терапия, использование транквилизаторов и адреноблокаторов в большинстве случаев обеспечивают благоприятный исход передозировки тироксином. Поэтому решение о проведении плазмафереза необходимо принимать индивидуально после консультации с токсикологом.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.