медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Передозировка сердечными гликозидами

Пост опубликован: 04.05.2014

Сердечные гликозиды наряду со многими другими препаратами при­меняют при сердечной недостаточности и при предсердных тахиарит­миях для снижения частоты желудочковых сокращений. Из сердечных гликозидов чаще всего выписывают дигоксин. Из-за узкого терапевтического диапазона и широкого их применения острая и хроническая передозировки сердечными гликозидами продолжает оставаться частым и серьезным осложнением.

У пожилых риск передозировки сердечными гликозидами особенно высок, что мо­жет быть обусловлено как возрастными нарушениями всасывания и элиминации, так и взаимодействием сердечных гликозидов с другими постоянно принимаемыми препаратами. Передозировка сердечными гликозидами может быть вызвана также употреблением в пи­щу некоторых растений и животных. Сердечные гликозиды содержатся в олеандре обыкновенном (Nerium oleander), желтом олеандре (Thevetia peruviana), наперстянке (Digitalis spp.), ландыше майском (Convallaria majalis), кендыре коноплевом (Apocynum cannabinum), морском луке (Urginea maritima) и высушенном секрете жабы аги (Bufo Marinus).

Фармакокинетика

Эффекты сердечных гликозидов зависят от средней сыво­роточной концентрации препарата, которая, в свою очередь, определя­ется скоростями всасывания, распределения и выведения. Дигоксин отличается двухфазным распределением, поэтому высокая сывороточная концентрация препарата, измеренная в течение 6 ч по­сле приема (в фазе распределения, когда растет концентрация препа­рата в тканях), может ввести в заблуждение. Во второй фазе (фазе эли­минации) Т1/2 составляет приблизительно 36 ч.

Прием петлевых диуретиков и ионообменных смол, связывающих калий, а также недостаточное поступление калия с пищей и понос мо­гут вызвать гипокалиемию, усиливающую эффекты сердечных глико­зидов и вызывающую нарушения ритма сердца при меньшей сыворо­точной концентрации этих препаратов. Прием антибио­тиков, особенно макролидов, может подавить метаболизм дигоксина.

Симптомы передозировки сердечными гликозидами

Гликозидная интоксикация одинаково проявляется у детей и взрос­лых. При острой и хронической гликозидной интоксика­ции характер симптоматики различен.

Внесердечные проявления

Острая гликозидная интоксикация

Бессимптомный период после приема сердечных гликозидов длится от нескольких минут до нескольких часов, затем появляются первые сим­птомы, как правило, это тошнота, рвота и боль в животе. К централь­ным проявлениям относятся сонливость, оглушенность и слабость, не связанные с нарушениями гемодинамики.

Хроническая гликозидная интоксикация

Хроническую передозировку сердечными гликозидами часто бывает трудно диаг­ностировать из-за постепенного развития и многообразия проявле­ний. Симптомы те же, что при острой гликозидной инток­сикации, но зачастую они менее выражены. Возможны расстройства ЖКТ, спутанность сознания, дезориентация, сонливость, нарушения зрения (например, радужные кольца вокруг светящихся предметов), галлюцинации и, изредка, эпилептические припадки.

Электролитные нарушения

При острой гликозидной интоксикации важное прогностическое зна­чение имеет гиперкалиемия: уровень калия в большей степени коррелирует с вероятностью смертельного исхода, чем ранние измене­ния на ЭКГ и сывороточная концентрация гликозидов. Но гиперкалиемия — это лишь показатель тяжести интоксикации, но не непосредственная причина осложнений и смерти, поэтому простая коррекция уровня калия не увеличивает выживаемость.


Сердечные проявления

При передозировке гликозидами возможны почти любые аритмии, за исключением наджелудочковых тахиаритмий с высоким АВ-проведением. Первым и самым частым нарушением ритма сердца обычно яв­ляются желудочковые экстрасистолы. Хотя аритмий, патогномоничных для гликозидной интоксикации, не существует, это состояние подозревают при двунаправленной желудочковой тахикардии, предсердной тахикардии с АВ-блокадой высокой степени.

Острая передозировка сердечными гликозидами

В раннем периоде острой передозировки сердечными гликозидами усиление пара­симпатических влияний на синусовый и АВ-узлы вызывает брадиаритмии, которые поддаются лечению атропином.

Хроническая передозировка сердечными гликозидами

Брадиаритмии, развивающиеся в позднем периоде острой гликозидной интоксикации и при хронической гликозидной интоксикации, обу­словлены прямым действием сердечных гликозидов на сердце. Эти арит­мии, как правило, практически не реагируют на введение атропина. Желудочковые тахиаритмии встречаются при хронической гликозидной интоксикации или в позднем периоде острой гликозидной интоксика­ции чаще, чем в раннем периоде острой гликозидной интоксикации.

Диагностика передозировки

Определение сывороточной концентрации дигоксина имеет большое значение для ведения больных с передозировкой сердечными гликозидами. Обычно клиническая симптоматика появляется, когда сывороточная концен­трация дигоксина (измеренная не раньше чем через 6 часов после его прие­ма) превышает 2 нг/мл (терапевтический диапазон — 0,5—2 нг/мл). Только повышенная концентрация дигоксина не есть основанием для диагноза гликозидной интокси­кации: следует учитывать состояние больного, промежуток времени между приемом последней дозы препарата и взятием образца крови, электролитные нарушения (особенно гипер- или гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию, гипернатриемию и алкалоз), нали­чие гипотиреоза и гипоксемии, а также применение катехоламинов, антагонистов кальция, хинидина, амиодарона и диуретиков.

Большинство проб на дигоксин дает положительную реакцию и с другими сердечными гликозидами. Обнаружение таких гликозидов важно, но клиническое значение измерения их сывороточной концен­трации пока не установлено. Некоторые сердечные гликозиды реакци­ей на дигоксин не выявляются, поэтому ее отрицательные результаты не исключают гликозидной интоксикации.

Существуют способы измерения как общего, так и свободного ди­гоксина. Обычно достаточно определить сывороточную концентра­цию общего дигоксина, хорошо коррелирующую с концентрацией дигоксина в сердце. Однако после применения антидигоксина, который почти полностью остается в сосудистом русле (объем распределения 0,4 л/кг), сывороточная концентрация общего дигоксина резко повы­шается, так как сердечные гликозиды выходят из тканей в кровоток, связываются с антидигоксином и остаются в кро­ви. В таком случае клиническое значение имеет определение только свободного дигоксина.

Эндогенный дигоксиноподобный иммунореактивный фактор

Иногда положительная реакция на дигоксин бывает у людей, не полу­чавших сердечные гликозиды. Это обусловлено наличием так называе­мого эндогенного дигоксиноподобного иммунореактивного фактора, структурно и функционально сходного с сердечными гликозидами. Этот фактор появляется в случаях, когда необходимо повысить силу сердечных сокращений или когда снижена функция почек — в частно­сти, у новорожденных, беременных, у больных с почечной недоста­точностью, заболеваниями печени или гипотермией.

Лечение передозировки сердечными гликозидами

При острой гликозидной интоксикации начинают с общих поддержи­вающих мероприятий, отмены сердечных гликозидов, предотвраще­ния их дальнейшего поступления и всасывания в ЖКТ. Далее налажи­вают мониторинг ЭКГ, определяют сывороточные концентрации элек­тролитов и дигоксина, назначают антидигоксин и устраняют аритмии, электролитные нарушения и другие осложнения.

Предотвращение всасывания в ЖКТ

Искусственная рвота и промывание желудка обычно малоэффектив­ны. Большинство сердечных гликозидов участвуют в кишечно-кишечном кру­гообороте, поэтому отсроченное или многократное введение активи­рованного угля может помочь сни­зить их сывороточную концентрацию, особенно в случае отсутствия антидота. При длительном приеме сердечных гликозидов мероприятия по предотвращению их всасывания в ЖКТ малоэффективны.

Специфическое лечение

Антидигоксин

Использование этого препарата входит в стандартный план лечения передозировки сердечными гликозидами. Несмотря на высокую стоимость антидигоксина, выгода от снижения риска осложнений, длительности доро­гостоящего пребывания в реанимационном отделении и повторных определений сывороточных концентраций калия и дигоксина значи­тельно больше.

Медикаментозное лечение аритмий

При гемодинамически значимых наджелудочковых брадиаритмиях или АВ-блокада высокой степени вводят атропин в/в: взрослым 0,5 мг, де­тям 0,02 мг/кг, но не меньше 0,1 мг. При желудочковых аритмиях и не­возможности немедленно ввести антидигоксин назначают фенитоин и лидокаин в обычных дозах.

Электрокардиостимуляция и электрическая кардиоверсия

Наружная электрокардиостимуляция в отдельных случаях может ока­заться полезной в случае устойчивой брадиаритмии. Эндокардиальная стимуляция противопоказана, так как может вызвать желудочковые аритмии со смертельным исходом. Электрическую кардиоверсию при­меняют только при тяжелых, опасных для жизни аритмиях. При нали­чии антидигоксина необходимость в электрической кардиоверсии воз­никает редко.

Коррекция электролитных нарушений

Калий

Гипокалиемия, чаше всего возникающая на фоне приема диуретиков, может усиливать кардиотоксический эффект сердечных гликозидов. Коррекции гипокалиемии иногда бывает достаточно дня устранения тахиаритмии. Сама по себе гликозидная интоксикация, напротив, вызывает гиперкалиемию: При острой передозировке гликозидами антидигоксин показан, если уровень калия превышает 5,0 мэкв/л. Если гиперкалиемия сопровождается характерными изменениями на ЭКГ, а возможности немедленно ввести антидигоксин нет, нужно попробо­вать снизить уровень калия в/в введением инсулина, глюко­зы, бикарбоната натрия и перорального приема ионообменной смолы, связывающей калий, — полистиролсульфоната натрия. Кальция хло­рид оказывает хороший эффект у большинства больных с гиперкалиемией, но в случае гликозидной интоксикации применение солей кальция может быть крайне опасно, так как у таких больных уже повышена внутриклеточная концентрация кальция.

Магний

При сердечной недостаточности и передозировке гликозидами иногда наблюдается гипомагниемия, обусловленная длитель­ным приемом диуретиков. Она может привести к стойкой гипокалие­мии, не корригируемой введением калия, поэтому таким больным вво­дят сульфат магния (кроме того, сульфат магния может устранить экстрасистолию, хотя это лишь временная мера, применяемая до начала лечения антидигоксином). Сульфат магния часто назначают в дозе 2 г в/в за 20 мин взрослым и в дозе 25—50 мг/кг, но не больше 2 г, де­тям. После нормализации состояния при тяжелой гипомагниемии взрослым может потребоваться введение сульфата магния по 1—2 г/ч, а детям со скоростью 25—50 мг/кг/ч, но не более 2 г/ч.

Экстракорпоральная детоксикация

Форсированный диурез, гемосорбция и гемодиализ не ускоряют элими­нацию дигоксина из-за большого объема распределения.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector