медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Антикоагулянты крови

Применение антикоагулянтов крови производится при непременном условии контроля за протромбиновой активностью крови или величиной ее свертываемости.

Антикоагулянты крови действуют на свертываемость не только путем ограничения активности протромбина, но и через посредство других факторов — тромбопластина, факторов VII, IX, X. Как раз проба Квика, которой пользуются для оценки состояния свертываемости при назначении антикоагулянтов (показывающая удлинение протромбинового времени) зависит от содержания протромбина, активности других факторов, в частности особенно VII. В настоящее время все больше прибегают для контроля за действием антикоагулянтов к методу тромбоэластографии, дающему более наглядные и точные данные для оценки свертываемости крови.

Обычно стремятся посредством антикоагулянтов удлинить протромбиновое время в 2 раза против нормы (норма — 13—17 секунд, следовательно до 30—40 секунд). Для этой цели пользуются дозировками дикумарина 0,2—0,3 г/сутки, неодикумарина 0,5—0,6 г/сутки, фенилина 250—300 мг в сутки 2 дня. В дальнейшем дозы определяются эффектом, т. е. показателями пробы Квика или тромбоэластографии.

Естественно, что при очень низком исходном уровне протромбина в крови возможность применения антикоагулянтов отпадает. Следует при этом учитывать, что свертывающая способность крови на протяжении течения атеросклероза может подвергаться довольно резким спонтанным колебаниям. Например, только в начальной стадии, т. е. на протяжении первых 48 часов после инфаркта миокарда, отмечается регулярно повышение свертываемости крови, которое в дальнейшем сменяется периодом ее понижения, а затем она вновь повышается.

Показания к применению антикоагулянтов

Поскольку действие антикоагулянтов крови лучше всего изучено при инфаркте миокарда, мы рассмотрим вкратце относящиеся именно сюда данные. Целью антикоагулянтной терапии при инфаркте есть две задачи:

  • предупредить распространение тромба коронарных артерий или образование новых тромбов;
  • предупредить развитие пристеночного тромбоза — тромбоэндокардита — и вместе с тем эмболию периферических сосудов.

Специальным комитетом, выделенным Американской кардиологической ассоциацией, было установлено значительное снижение смертности (с 24 до 15%) и количества тромбоэмболических осложнений (с 36 до 14%) среди больных, леченных антикоагулянтами крови, по сравнению с больными, не принимавшими этих веществ, на основании чего и было рекомендовано обязательное лечение антикоагулянтами крови при коронарном тромбозе. Но эти статистические сводки в дальнейшем подверглись критике. Наиболее резкую критику выводов комитета дал Evans. На основании патологоанатомических данных он считает, что тромбоз при инфарктах миокарда встречается только в 57% случаев против 75%, а потому почти в половине случаев инфаркта миокарда для применения антикоагулянтов крови нет оснований. По данным Evans, процент смертности больных инфарктом при обычном лечении без антикоагулянтов равнялся 19 и существенно не отличался от процента смертности, приводимого различными авторами, применявшими антикоагулянты.

Schnur считает, что при легких формах инфаркта антикоагулянты крови вообще не должны применяться, поскольку нет особой наклонности к тромбоэмболическим осложнениям; антикоагулянты показаны только при более тяжелых формах, представляющих угрозу развития тромбоэмболии; в этих условиях риск возникновения геморрагий и других неприятных побочных влияний антикоагулянтов оправдывается надеждой на предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Очень важным было сообщение Wright, основанное не только на клинико-статистических, но и на патологоанатомических исследованиях: пристеночный тромбоз у больных, не получавших антикоагулирующего лечения, наблюдался в 2/3 случаев, а в группе, леченной антикоагулянтами, — только в 1/3 случаев.

Антикоагулянты крови должны рассматриваться как средство, препятствующее возникновению тромбоэмболических осложнений. Однако подавляющее большинство больных инфарктом умирает не от этих осложнений, а от сердечной недостаточности, поэтому возможность снижения числа смертельных исходов при данной болезни путем применения антикоагулянтов не следует переоценивать.

Осложнения применения антикоагулянтов крови

Опасность кровотечений при терапии антикоагулянтами оценивается различными авторами неодинаково. В Институте терапии при применении неодикумарина выраженных кровотечений не наблюдалось (мы пользовались сравнительно малыми дозами препарата и не доводили до очень низких величин протромбиновый показатель). Процент тяжелых кровотечений при применении антикоагулянтов в среднем равен всего 1,3, а гематурия была отмечена в 3,3% случаев. Горячий сторонник терапии аптикоагулянтами Wright вынужден признать, что эта терапия сопровождается увеличением числа геморрагических проявлений (геморрагии разного рода, включая небольшие, как гематомы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематурия, кровохарканье, а также желудочные и кишечные кровотечения разной интенсивности, тяжелые и опасные геморрагии мозга, гемоперикард); они были у больных, леченных дикумарином, в 13% случаев по сравнению с 5%) случаев в группе больных, не подвергавшихся этому лечению. Сопоставление данных о частоте тяжелых геморрагий и разрывов сердца, явившихся непосредственной причиной смерти в группе больных, леченных антикоагулянтами крови, и в контрольной, где это лечение не применялось, показало, что в первой группе эти осложнения были чаще, чем во второй. Wright считает антикоагулянты крови противопоказанными при коронарных нарушениях, если они сопровождаются:

  • гипопротромбпнемией вследствие патологического состояния печени и дефицита витамина К;
  • дефицитом витамина С;
  • почечной недостаточностью;
  • изменениями состава крови с нарушением любого из механизмов свертывания крови и гемостаза; назначение антикоагуляитов противопоказано:
  • во второй половине беременности,
  • при наличии изъязвлений, включая ЖКТ, состояний после недавних операций на головном, спинном мозгу, при расслаивающей аневризме.

Показания для применения антикоагулянтов

Если тромбоэмболические осложнения под влиянием антикоагулянтной терапии становятся реже, то вопрос о предупреждении тромбозов коронарных артерий как частой основы инфарктов миокарда особенно труден для разрешения. Естественно, что для выяснения этого вопроса наблюдения, получаемые при кратковременной терапии антикоагулянтами крови во время уже происшедшего инфаркта миокарда, абсолютно недостаточны, а требуется опыт длительного применения этих средств в течение месяцев. Контингент больных коронарным атеросклерозом, которым показано это лечение, очевидно, должен отличаться признаками, которые бы свидетельствовали о потенциальной угрозе инфаркта в более или менее близком будущем. Таковыми служат по крайней мере три критерия:

  • перенесенный уже однажды или повторно в недавнем прошлом инфаркт миокарда;
    упорные и тяжелые приступы грудной жабы;
  • явления стенозирующего коронарного атеросклероза с соответствующими электрокардиографическими отклонениями.

Эти показания и могут являться основанием для длительной терапии антикоагулянтами крови. Прямым показанием к пролонгированной терапии антикоагулянтами являются рецидивирующие формы инфаркта, особенно при наклонности к периферическим тромбоэмболическим осложнениям, относительным показанием — тяжелая грудная жаба (типа предынфарктного состояния).

Имеются уже довольно многочисленные сообщения о длительного применении антикоагулянтов крови. Сравнение с группой больных, не лечившихся антикоагулянтами крови, показало, что терапия этими препаратами удлиняет жизнь и предупреждает рецидивы.

Tulloch и Wright приводят данные о 277 больных, у которых лечение антикоагулянтами крови применялось несколько лет; авторы отмечают положительные результаты в смысле уменьшения осложнений и повторных инфарктов. Все же при проведении этой терапии не удается совершенно предупредить не только повторные инфаркты (что понятно, так как атеросклеротический процесс, конечно, может за период лечения прогрессировать), но и тромботические осложнения. Stephens при длительном применении антикоагулянтов крови наблюдал в 20% случаев легкие и в 7% — тяжелые кровотечения. Указанный процент геморрагических осложнений при пролонгированной терапии антикоагулянтами заставляет считать, что такое лечение не показано лицам, страдающим гипертонией, по крайней мере при наличии высокой степени ее (поскольку при гипертонии вследствие изменения трофики мелких сосудов нарушается их проницаемость и возможно развитие наклонности к кровотечениям). А так как сочетание атеросклероза (особенно коронарного) с гипертонией встречается весьма часто, то для проведения пролонгированной терапии антикоагулянтами число больных, естественно, тем самым значительно сокращается.

Нужно воздерживаться от применения антикоагулянтов и при мерцательной аритмии (исходя из опасения, что они могут способствовать размягчению иногда образующихся при мерцании предсердий тромбов в ушках и тем самым спровоцировать развитие эмболий).

Имеется одна отрицательная сторона в антикоагулянтной терапии: после прекращения ее курса (при длительном применении) наклонность к тромбоэмболическим осложнениям как будто усиливается. Для того чтобы избежать этого, отмену антикоагулянтов рекомендуется производить постепенно, через промежуточный период, когда даются уменьшающиеся дозы препарата не каждый день.

Терапия антикоагулянтами крови не предупреждает распространения инфаркта миокарда или образования новых коронарных тромбозов (вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса). Вместе с тем обнаружилось несомненное значение антикоагулянтной терапии в предупреждении тромбоэмболий.

Практика большинства врачей говорит о положительных результатах лечения антикоагулянтами крвои, которые оцениваются как большое достижение в лечении инфаркта в смысле уменьшения летальности и числа тромбоэмболических осложнений.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"