медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Клінічна хірургія — 2019 — №9

 

Відеоасистовані торакоскопічні лобектомії при туберкульозному, неспецифічному й онкологічному ураженні легенів

М. С. Опанасенко, С. М. Шалагай, О. В. Терешкович, Б. М. Конік, Л. І. Леванда, В. Б. Бичковський, М. Ю. Шамрай, М. І. Калениченко, В. І. Лисенко

Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Поділитися власним досвідом виконання відеоасистованих торакоскопічних (ВАТС) лобектомій у пацієнтів з туберкульозним, неспецифічним і онкологічним ураженням легенів за період з 2014 по 2019 р.

Матеріали і методи. За останні 5 років нами виконано 72 ВАТС резекції частки легені, у тому числі 30 (41,7%) типових ВАТС нижніх лобектомій з роздільною хірургічною обробкою елементів кореня частки. У 1 (1,4%) пацієнта вдалися до конверсії в торакотомію у зв’язку з геморагією. Серед пацієнтів переважали жінки – 46 (63,9%). Вік пацієнтів коливався від 17 до 85 років, у середньому становив (39,2 ± 6,2) року.

Оперативні втручання було виконано з приводу туберкульозу легенів у 57 (79,2%) пацієнтів, з приводу раку — у 7 (9,7%), вродженої гіпоплазії легені — у 2 (2,8%), артеріовенозної мальформації — у 1 (1,4%), гамартохондроми великих розмірів – у 2 (2,8%), бронхоектатичної хвороби – у 2 (2,8%), внутрішньочасткової секвестрації – у 1 (1,4%) пацієнта.

Результати. Інтраопераційні ускладнення діагностовані у 3 (4,2%) пацієнтів. Загалом післяопераційні ускладнення виникли у 12 (16,7%) пацієнтів. Загальна ефективність виконання ВАТС лобектомії становила 98,6%, середня тривалість резекційних оперативних втручань – (185,1 ± 72,2) хв, середній об’єм інтраопераційної крововтрати – (154,1 ± 73,8) мл, середня тривалість лікування в післяопераційному періоді – (29,2 ± 14,1) дня, частота конверсії в широку торакотомію — 1,4%.

Висновки. ВАТС лобектомія є ефективним методом хірургічного лікування хворих, що потребують виконання торакальних операцій, у тому числі фтизіатричного та онкологічного профілів. Даний вид операцій перспективний, малотравматичний, забезпечує анатомічне препарування елементів кореня частки легені, його можна розглядати як альтернативу відкритій лобектомії. Широкому використанню даного методу перешкоджає виражений фіброз кореня легені і злуковий процес внаслідок тривалого запального процесу і тривалого медикаментозного лікування та вартість ендоскопічних інструментів.

Ключові слова: лобектомія; ВАТС резекція частки легені; відеоасистована резекція.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):8-11.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.08

Верхня J-подібна міністернотомія в хірургічному лікуванні патології висхідної аорти: особливості хірургічної техніки та аналіз результатів перших 70 операцій

В. В. Вайда, В. І. Кравченко, І. І. Жеков, І. М. Кравченко, В. В. Лазоришинець

Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Покращити результати хірургічного лікування патології висхідної аорти в поєднанні з ураженням аортального клапана шляхом мінімізації операційної травми.

Матеріали і методи. В Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України з 01.01.2015 по 01.01.2019 р. оперовано 70 пацієнтів, у яких для доступу використана верхня J-подібна міністернотомія.

Результати. Ніхто з оперованих пацієнтів не помер. Механічна вентиляція в середньому тривала (4,5 ± 0,5) години після втручання. Всі пацієнти були переведені з відділення реанімації та інтенсивної терапії протягом (36 ± 3,5) години після операції. Ускладнення даної методики відмічені у 5 (7,1%) пацієнтів.

Висновки. Методика корекції аортальних вад серця, поєднаних з аневризмою висхідної аорти, через мініінвазивний доступ може бути в клінічній практиці альтернативою серединній стернотомії.

Ключові слова: міністернотомія; аортальний стеноз; аневризма висхідної аорти; аортальна недостатність.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):12-15.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.12

Патогенетическое обоснование терапии синдрома диабетической стопы на современном этапе

В. И. Лупальцов

Харьковский национальный медицинский университет

Реферат

Цель. Изучение влияния экзогенного серотонина и стволовых клеток жировой ткани на репаративные процессы гнойно-некротических ран мягких тканей при ишемической форме синдрома диабетической стопы (СДС).

Материалы и методы. В исследование включено 35 больных, из которых  20 имели ІІ стадию, 15 — ІІІ стадию ишемической формы СДС по классификации Фонтейна-Покровского на фоне сахарного диабета 2-го типа. Контрольную группу составили 15 здоровых людей, при обследовании которых не были выявлены признаки поражения артерий нижних конечностей. О степени выраженности атеросклероза судили по данным липидограммы и рентгенографии дуги аорты. В эксперименте изучено влияние стволовых клеток жировой ткани на регенеративные процессы в хронической язве кролей.

Результаты. Внутривенное введение серотонина адипината улучшало кровоток в нижних конечностях, что может быть связано, во-первых, с механизмами эндотелиальной зависимости вазорелаксации, во-вторых, с усилением выработки эндотелиальных вазодилататоров. Проведенные экспериментальные исследования по изучению влияния стволовых клеток жировой ткани на репаративные процессы в хронической язве показали потенциальные возможности применения этих клеток в лечении пациентов с язвенно-некротическими дефектами.

Выводы. Внутривенное введение серотонина адипината благоприятно влияет на патогенетические механизмы развития ишемии атеросклеротического генеза. Клеточная терапия стволовыми клетками жировой ткани у животных с хроническими язвенными дефектами улучшает репаративные процессы в поврежденных тканях. Это позволяет заключить, что такая терапия обладает потенциальными возможностями в лечении больных с гнойно-некротическими ранами мягких тканей.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы; серотонина адипинат; стволовые клетки жировой ткани; клеточная терапия.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):16-21.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.16

Гібридна артеріальна реконструкція в лікуванні хворих з ішемічною формою синдрому діабетичної стопи та багаторівневим стенотично-оклюзійним ураженням артерій нижньої кінцівки

С. М. Діденко

Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ

Реферат

Мета. Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ішемічною формою синдрому діабетичної стопи (ІФ СДС) та багаторівневим стенотично-оклюзійним ураженням (СОУ) артерій нижньої кінцівки (НК).

Матеріали і методи. Проаналізовані результати хірургічного лікування 164 хворих з цукровим діабетом (ЦД) 20-го типу, ускладненим ІФ ССД, та хронічною критичною ішемією НК на тлі поєднаного СОУ артерій стегнового та підколінно-гомілкового сегментів (ПГС). За характером виконаного оперативного втручання пацієнтів розподілили на три групи. До групи 1 включили 61 пацієнта, якому була виконана відкрита реконструкція артерій стегнового сегмента без втручання на артеріях ПГС; до групи 2 – 38 пацієнтів, яким була виконана відкрита дворівнева реконструкція артерій; до групи 3 – 65 пацієнтів, яким була виконана гібридна артеріальна реконструкція.

Результати. У пацієнтів групи 1 показник первинної прохідності зони стегнової реконструкції становив 65,6%, вторинної – 81,9%, частка високих ампутацій — 18%, смертність – 11,5%; у пацієнтів групи 2 — 89,5, 92,1, 5,2 та 7,9% відповідно; у пацієнтів групи 3 — 81,5, 93,9, 7,7 та 4,6% відповідно.

Висновки. У пацієнтів з поєднаним СОУ артерій ПГС та поверхневої стегнової артерії (ПСА) ізольоване відновлення прохідності ПСА без втручання на артеріях ПГС не є достатнім, про що свідчать достовірно найвищі смертність — 11,5% та частка високих ампутацій — 14,8% (p < 0,001). Показники первинної і вторинної прохідності зони артеріальної реконструкції та частки високих ампутацій після відкритих дворівневих та гібридних реконструктивних операцій порівнянні – 89,5 та 81,5%, 94,7 та 96,9%, 2,6 та 3,1% відповідно (p > 0,05). А смертність після відкритих дворівневих операцій достовірно вища, ніж після гібридних реконструктивних — 7,9 та 4,6% відповідно (p < 0,05). Тому при поєднаному СОУ ПСА та артерій ПГС виконання саме гібридної артеріальної реконструкції слід вважати оптимальною хірургічною тактикою.

Ключові слова: цукровий діабет; хронічна критична ішемія нижньої кінцівки; гібридна артеріальна реконструкція; ішемічна форма синдрому діабетичної стопи.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):22-31.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.22

Хірургічна допомога пораненим з бойовою травмою живота на етапах медичної евакуації ІІІ рівня медичного забезпечення під час проведення Антитерористичної операції на сході України

С. А. Асланян

Українська військово-медична академія МО України, м. Київ

Реферат

Мета. Визначити шляхи покращення результатів надання хірургічної допомоги пораненим з бойовою травмою живота (БТЖ) в умовах воєнного конфлікту на сході України.

Матеріали і методи. Проаналізовано надання хірургічної допомоги 707 пораненим з БТЖ на етапах медичної евакуації (ЕМЕ) ІІІ рівня надання медичної допомоги під час проведення Антитерористичної операції (АТО). Визначено дві групи спостереження: ГС-1 і ГС-2. До ГС-1 включено 402 поранених, яким хірургічну допомогу було надано в перші два періоди проведення АТО, коли інтенсивність бойових дій була найбільшою; до ГС-2 — 305 поранених, яким хірургічну допомогу було надано у третьому періоді, що характеризувався зниженням інтенсивності бойових дій, оптимізацією системи лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ), системним застосуванням запропонованої шкали оцінки тяжкості травми Admission trauma score (AdTS), Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)-протоколу і тактики Damage Control Surgery (DCS).

Результати. Досягнуто зменшення питомої ваги післяопераційних ускладнень з 76,6% у оперованих поранених ГС-1 до 44,0% у оперованих поранених ГС-2 та зниження на 2,7% летальності поранених з тяжкою та вкрай тяжкою БТЖ.

Висновки. Шляхом застосування хірургічних втручань у межах фаз тактики DCS або в повному обсязі з подальшими операціями за програмою «Second look», релапаротоміями та програмованими релапаротоміями на тлі оптимізації системи ЛЕЗ було покращено результати надання хірургічної допомоги пораненим з БТЖ на ЕМЕ ІІІ рівня надання медичної допомоги під час проведення АТО.

Ключові слова: бойова травма живота; хірургічна допомога; Антитерористична операція.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):32-37.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.32

Факторы риска развития и проявления острого холангита у больных с доброкачественной обструкцией внепеченочных желчных путей

И. Н. Мамонтов, Т. И. Тамм, К. А. Крамаренко, С. Г. Белов, А. Я. Бардюк, А. П. Захарчук, В. В. Непомнящий, Е. А. Шакалова, О. М. Решетняк

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Реферат

Цель. Определение факторов, способствующих развитию острого холангита (ОХ) или являющихся его признаками при доброкачественной обструкции внепеченочных желчных путей (ДОВЖП).

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы 144 наблюдения ДОВЖП, ОХ отмечен в 17 наблюдениях. Проведено сравнение встречаемости различных факторов и признаков у больных с ОХ и без ОХ.

Результаты. Различия выявлены (p < 0,05) между такими показателями: гипертермия, триада Шарко, лейкоцитоз, содержание палочкоядерных нейтрофилов, уровень общего билирубина, активность амилазы крови, толщина стенки желчного пузыря (ЖП), наличие отключенного ЖП, фиксированного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), размер БСДПК. Различий не обнаружено (p > 0,05) между следующими показателями: пол, возраст, индекс массы тела, наличие абдоминального болевого синдрома, холецистэктомия в анамнезе, объем ЖП, причина обструкции, расширение гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллосфинктеротомия в анамнезе, наличие околососочкового дивертикула и острого билиарного панкреатита.

Выводы. Факторы риска развития ОХ: уровень общего билирубина 70 мкмоль/л и выше, утолщение стенки ЖП до 4 мм и более, отключенный ЖП, фиксированный камень БСДПК, размер БСДПК 15 мм и более. Проявления ОХ: гипертермия, наличие триады Шарко, лейкоцитоз 9 × 109 в 1 л и выше, увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7% и выше, гиперамилаземия.

Ключевые слова: острый холангит; факторы риска; проявления; обструкция желчных путей.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):38-44.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.38

Удосконалена система хірургічного лікування постраждалих з пошкодженнями таза та тазових органів при політравмі

Я. Л. Заруцький1, В. В. Бурлука1, О. Ф. Савицький1, С. А. Асланян1, П. П. Форостяний2

1Українська військово-медична академія МО України, м. Київ,

2Головний військово-медичний клінічний центр ДПС України, м. Київ

Реферат

Мета. Оцінити ефективність удосконаленої системи хірургічного лікування постраждалих з пошкодженнями таза та тазових органів при політравмі.

Матеріали і методи. В основу дослідження покладено клінічні спостереження 406 постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза (НПТ) при політравмі (оцінка тяжкості за шкалою ISS 17 балів і вище).  НПТ у 98 (24,1%) постраждалих з політравмою були поєднані з пошкодженнями тазових органів. Сформовано дві клінічні групи: основну – 137 (33,7%) постраждалих, із них у 37 (27,0%) НПТ були поєднані з пошкодженнями тазових органів, і контрольну – 269 (66,3%) постраждалих, із них у 61 (22,7%) постраждалого НПТ були поєднані з пошкодженнями тазових органів.

У постраждалих основної групи застосована диференційована хірургічна тактика лікування, яка базувалась на оцінці тяжкості травми, прогнозі перебігу травматичної хвороби (ТХ) у залежності від її періодів, а також запропонованих сучасних методах діагностики і лікування пошкоджень таза й інших анатомічних ділянок (АД). Для лікування пацієнтів контрольної групи застосовували хірургічну тактику згідно з тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затвердженими наказом МОЗ України №226 від 27 липня 1998 р.

Результати. При травмі сечового міхура у 47 (83,9%) постраждалих зашили розрив стінки міхура з епіцистостомією і катетеризацією міхура катетером Фолея. При травмі уретри епіцистостомію поєднували з шинуванням уретри катетером у 27 (81,8%) хворих. У 3 пацієнтів основної групи використали первинний шов уретри в гострому періоді ТХ. У всіх пацієнтів з пошкодженнями прямої кишки накладали дводульну сигмостому. Операції на внутрішніх статевих органах виконані 3 (3,2%) постраждалим. Усього на тазових органах у гострому періоді ТХ виконано 94 оперативних втручання різної складності.

Висновки. При політравмі переломи кісток таза були поєднані з травмою тазових органів у 24,1% постраждалих. Поєднане пошкодження тазових органів (за винятком пошкоджень прямої кишки) не є протипоказанням до виконання внутрішнього або комбінованого металоостеосинтезу нестабільного тазового кільця у постраждалих з політравмою в ранньому та пізньому періодах ТХ.

Ключові слова: перелом кісток таза; травма тазових органів; політравма.

 

The improved system of surgical treatment of the injured persons with damages of

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):45-49.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.45

Вивчення факторів розвитку ускладнень після первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих з ревматоїдним артритом

С. І. Герасименко, М. В. Полулях, Л. М. Панченко, О. Б. Лютко, А. С. Герасименко, А. М. Бабко, Є. М. Автомєєнко

Інститут травматології та ортопедії НАМН України, м. Київ

Реферат

Мета. Виявити кореляційні зв’язки між мікробною контамінацією і регенераторним потенціалом кісткової тканини та визначити їх взаємний вплив на розвиток ускладнень після первинного тотального ендопротезування (ТЕП) кульшового суглоба у хворих з ревматоїдним артритом (РА).

Матеріали і методи. Результати мікробіологічних досліджень операційного матеріалу порівнювали з результатами клонування стовбурових стромальних клітин кісткового мозку. У дослідження було залучено 85 хворих з РА та ураженням кульшового суглоба ІІ стадії ІІІ фази  та ІІІ стадії за Скляренком. Проаналізовані дані проведених згідно з чинними методиками мікробіологічних досліджень 147 зразків операційного матеріалу хворих, яким виконали первинне ТЕП кульшового суглоба.

Результати. Культури мікроорганізмів було виділено з операційного матеріалу 29,2% хворих з РА, яким виконали ТЕП кульшового суглоба.

Серед виділених 59 штамів мікроорганізмів переважали стафілококи та корінеформні палички – відповідно у 54,2 та 22,2% зразків. У 5,1% виділених культур ідентифіковано Streptococcus spp., у 22,0%  – Corynebacterium spp., у 13,5% – неспороутворюючі анаероби, у 5,1% — грамнегативні мікроорганізми.

Висновки. Проведеним комплексним дослідженням з вивчення впливу мікробної контамінації тканин оперованих кульшових суглобів на активність регенераторних процесів після ТЕП у хворих з РА встановлено пригнічення остеогенного потенціалу в середньому на 30,4%, або майже у 2 рази, що можна вважати одним із механізмів виникнення ймовірних ускладнень та вживати заходи щодо їх профілактики.

Ключові слова: ревматоїдний артрит; тотальне ендопротезування; кульшовий суглоб.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):50-53.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.50

Дослідження впливу фотостимуляції на загоювання післяопераційних ран в експерименті

Г. В. Терехов1, О. М. Чухраєва2, І. М. Савицька1, М. В. Костилєв1, В. І. Малюта4, О. А. Гейленко1, М. В. Чухраєв3

1Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, м. Київ,

2Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

3ТОВ «Науково-методичний центр «МЕДІНТЕХ», м. Київ,

4ФК «Динамо-Київ»

Реферат

Мета. Розробка нової технології профілактики ускладнень та покращення загоювання післяопераційних ран під впливом стимуляції оптичним потоком червоного (635 нм) і синього (450 нм) діапазонів спектра.

Матеріали і методи. Дослідження проведені на 18 білих щурах, яким під загальним внутрішньочеревним наркозом виконували розтин шкіри черевної стінки та підшкірної клітковини, рану зшивали вузловими швами. Після цього у 9 тварин (контрольна група) більше не виконували ніяких маніпуляцій, а 9 іншим тваринам (експериментальна група), проводили фототерапію оптичним потоком червоного і синього діапазонів спектра. На 7, 14-ту та 21-шу добу проводили гістологічні дослідження ран черевної стінки.

Результати. Новоутворена рубцева тканина дозрівала швидше у тварин експериментальної групи з формуванням вузького нормотрофічного рубця. У тварин контрольної групи більш повільно дозрівав та формувався нерівномірний за товщиною й шириною гіпертрофічний рубець.

Висновки. Під впливом опромінення зони ран черевної стінки вони більш швидко та якісно загоювалися.

Ключові слова: фотостимуляція; загоювання ран; сполучнотканинний рубець; формування колагенових волокон.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):54-58.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.54

Дослідження впливу тканинних факторів росту та електромагнітного випромінювання світлового діапазону на тонкокишкові анастомози в експерименті

М. Є. Тимченко1, Ю. В. Іванова1, О. М. Клімова1, О. І. Щур2

1Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМН України, м. Харків,

2Харківська медична академія післядипломної освіти

Реферат

Мета. Розробка методу герметизації швів тонкокишкового анастомоза в умовах перитоніту.

Матеріали і методи. Експеримент виконано на 20 білих щурах-самцях лінії Вістар масою тіла близько 250 г. Догляд за тваринами, зміст та методи експериментальної роботи відповідали принципам Європейської конвенції щодо захисту хребетних тварин, що використовуються для дослідних та інших наукових цілей (Страсбург, 1986).

Результати. Проведеним експериментальним дослідженням показано можливості застосування фізичних (хвилі світла певної довжини) та біологічних (тканинні фактори росту) методів у профілактиці і лікуванні гострих запальних реакцій та стимуляції репаративних процесів.

Висновки. Перспективним напрямом подальшого дослідження методів профілактики неспроможності тонкокишкових анастомозів є застосування електромагнітного впливу низької інтенсивності світлового спектра в комбінації з аплікацією тканинних факторів росту.

Ключові слова: тонкокишковий анастомоз; неспроможність анастомоза; фототерапія; тканинні фактори росту; експеримент.

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):59-64.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.59

Прицільні візуально контрольовані мініінвазивні втручання в онкохірургії грудної залози (огляд наукової літератури й аналіз власного досвіду)

І. І. Смоланка1, О. А. Аксьонов1, О. Г. Аксьонова2, Г. А. Білоненко2

1Національний інститут раку МОЗ України, м. Київ,

2Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

 

 

Klinichna khirurhiia. 2019 September;86(9):65-73.
DOI: 10.26779/2522-1396.2019.09.65

Некоторые особенности имплантации в условиях применения клеточных технологий

И. В. Майбородин1, С. В. Хоменюк1, Т. В. Михеева1, Г. Ю. Ярин2, В. И. Майбородина3, М. К. Агзаев1, И. А. Вильгельми2, А. И. Шевела1

1Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН,

2Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации,

3Институт молекулярной патологии и патоморфологии,

Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины Министерства науки и высшего образования Российской Федерации,

г. Новосибирск

 

Володимир Іванович Лупальцов

(до 80-річчя від дня народження)

Volodymyr Ivanovych Lupaltsov

(to the 80–th anniversary)

 

 

Петро Дмитрович Фомін

(до 80-річчя від дня народження)

Petro Dmytrovych Fomin

(to the 80–th anniversary)

 

 

Участие украинских ученых в развитии мировой хирургии в 80-х годах прошлого столетия (к 80-летию со дня рождения земскова владимира сергеевича)

Е. Б. Колесников

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, г. Киев

 


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector