Хирургическое лечение пигментных невусов у детей

Пигментные невусы или родинки — доброкачественные но­вообразования кожи,  которые связаны с миграцией меланобластов в базальный слой эпидермиса из нейроэктодермальной трубки . По данным литературы, малая часть невусов может пе­рерождаться в меланому. В этой связи их делят на меланомоопасные и меланомонеопасные. Несмотря на противоречия по вопросу малигнизации невуса в результате травмы, исключить значение травматизации в возникновении меланомы невозможно. В связи с этим рекомен­дуется по возможности родинку удалить в пре­делах здоровых тканей, а при невозможности — поэ­тапное ее удаление максимально быстрыми способа­ми. Особую проблему представляют невусы, зани­мающие значительную поверхность тела, а также располагающиеся на лице и в области суставов.
Характер оперативных вмешательств отличается методикой закрытия кожного дефекта после удале­ния невуса и зависел от его размера, локализации и возраста ребенка. Методику пластики полнослойным свободным кожным лоску­том используют преимущественно на плотных участ­ках тела — лоб, подбородок, верхняя и нижняя губы, подчелюстная и височная области, область орбиты.

Наиболее часто выполняют свободную кож­ную пластику дефектов кожи спинки носа, кончика и крыльев носа, отдельных участков верхних и ниж­них конечностей. Донорским участком для свободно­го кожного лоскута чаще есть внутренняя по­верхность плеча, особенно при проведении пласти­ки на лице. Хорошему косметическому результату способствует идентичная пигментация донорского лоскута и здоровой кожи лица. Возможно также при­менение кожного лоскута с передней брюшной стен­ки (донорская зона — линия «бикини»). Данные лос­куты применяют при невозможности использования внутренней поверхности плеча, например, после неоднократного забора кожных лоскутов, когда име­ются множественные послеоперационные рубцы, и в других клинических ситуациях.

Методику пластики дефекта местными тканями, в том числе перемещенным кожным лоскутом, ис­пользуют при одномоментном удалении невусов небольших размеров либо в качестве промежуточно­го этапа. Вариант пластики дефекта мест­ными тканями — двухэтапная методика иссечения невуса. На первом этапе проводится иссечение средней его части с мобилизацией краев раны и ее ушиванием, создавая условия для естественной дермотензии окру­жающей здоровой кожи. Второй этап, через 6 мес, — удаление оставшегося участка пигментного невуса.

Метод эндоэкспандерной дермотензии используют при необходимости пластики значительного по площади дефекта кожи. Он основан на создании из­бытка неизмененной кожи в области, пограничной с невусом, и предполагает три этапа:

1-й              — имплантация экспандера;

2-й              — дермотензия;

3-й             — удаление экспандера с иссечением или час­тичным иссечением невуса и пластикой кожного дефекта перемещенным кожным лоскутом.

При поэтапном удалении образования каждое вмешательство сопровождается обязательным гисто­логическим исследованием удаленного фрагмента пигментного невуса.

При размере невуса до 5 см в диаметре в области туловища проводят полное удаление образования с пластикой дефекта местными тканями и перемещен­ным кожным лоскутом. При невозможности полного одномоментного удаления образования начиная с 1- го года жизни предпочитают методику частичного иссечения невуса в его пределах или краевого иссе­чения с закрытием образовавшегося дефекта мест­ными тканями. Данное вмешательство есть этапом хирургического лечения. При больших по площади невусах используют три вида кожной пластики на этапах частичного удаления невуса: местными тканями, перемещенным лоскутом после подготовки экспандерной дермотензией, путем свободной аутотрансплантации кожи.

На лице в зависимости от локализации и площа­ди невуса также сочетают названные выше варианты закрытия кожного дефекта после удаления/частич­ного удаления образования. В центральной части ли­ца проводят преимущественно свободную аутотрансплантацию кожи, взятой с внутренней поверх­ности плеча. Наилучшего приживления лоскута добиваются путем качественной подготовки донорского лоскута по Красовитову, соответствия его площади размеру раневого дефекта с учетом умеренного эластического натяжения и правильного послеоперационного ведения (умеренная компрес­сия и увлажнение повязки суспензией с антибиоти­ком и гидрокортизоном в течение 10 сут). Ровная розовая окраска лоскута, отсутствие участков некроза — критерии хорошего его приживления. Состояние донорского ложа после удаления невусов и неукоснительное соблюдение вышеуказанных условий позволяют получить хорошие результаты.

При размерах невуса до 2,5 см в диаметре используют пластику перемещенным кожным лоскутом или двухэтапное лечение: 1-й этап — иссечение в пределах невуса; через 6-12 мес проводили 2-й этап — полное удаление оставшегося образования. Такой подход позволяет удалить обра­зование и закрыть дефект местными тканями (не отличающимися от окружающих ни по структуре, ни по цвету) без формирования вторичных деформа­ций лица.

При локализации пигментных невусов на конечностях в связи с низкой эластичностью тканей пластику дефекта местными тканями проводят при размерах образования до 2,0 см.

Целесообразно использова­ние методики экспандерной дермотензии у детей, достигших возраста 3 лет. При этом наиболее благоприятные результаты у детей старшего возраста. Это обусловлено качеством тканей ребенка и качеством используемо­го экспандера. Толщина кожи и подкожной клетчатки, состояние микроциркуляции у детей старшего возраста обеспечивают большую устойчи­вость тканей к дермотензии. Так, у детей до 5 лет со слабо выраженным слоем подкожной клетчатки часто прерывается дермотензия, не исчерпав ресурса экспандера, в связи с появлением признаков нарушения микроциркуляции кожного лоскута. Названные нарушения развиваются при использова­нии отечественных экспандеров, имеющих более грубую конструкцию, но меньшую стоимость.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Наилучшие косметические результаты в лечении пигментных невусов у детей достигнуты путем оптимального выбора методики кожной пластики дефектов, сочетания этапов хирургическо­го лечения. Выбор тактики лечения и комбинации оперативных вмешательств в каждом случае индивидуальны, зависят от локализации и размера пигментного образования, пожеланий пациента. Этапное иссечение невуса в его пределах с естественной дермотензией показано на открытых участках тела, в том числе на лице. В центральной зоне лица следует отдавать предпочтение свободной аутотрансплантации кожи. Метод экспандерной дермотензии позволяет полностью или частично, но большими объемами удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а также в зонах сложной локализации. Использование экспандерной дермотензии возможно практически в любой анатомичес­кой зоне, где имеется достаточный участок неизмененной кожи — лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *