Синдром обкрадывания селезеночной артерией после трансплантации печени

Грозным осложнением ортотопической транс­плантации печени является тромбоз артерии транс­плантата. Причины тромбоза артерии могут быть технические, связанные с нарушением свертываю­щей системы крови, обусловленные плохим каче­ством трансплантата. Однако существуют и более редкие причины артериальной дисфункции, свя­занные с функциональными особенностями вис­церального кровотока в условиях сформированной длительной портальной гипертензии.

Синдром обкрадывания селезеночной артерией (в англоязычной литературе — splenic artery steal syn­drome — SASS) — патологическое состояние, ослож­няющее ортотопическую трансплантацию печени в 1-4% случаев. Проявляется в перераспределении кровотока от чревного ствола преимущественно в селезеночную или желудочно-двенадцатиперстную артерию в сроки от 2 до 5 сут после операции. В ре­зультате снижаются линейные и объемные пока­затели кровотока в печеночной артерии с развити­ем артериальной ишемии трансплантата, вплоть до ее тромбоза. Регистрируются рост уровня печеноч­ных ферментов и билирубина, изменения показате­лей кровотока по печеночной артерии и воротной вене, определяемые при УЗДГ и КТ. Опас­ным следствием синдрома обкрадывания может быть тромбоз печеночной артерии с последующей потерей трансплантата. Среди поздних осложнений описаны дисфункции желчного дерева. Одним из методов лечения есть операция эмболизации селезеночной артерии.

Статистически значимыми факторами, предпо­лагающими развитие синдрома обкрадывания селе­зеночной артерией, являются: размеры селезенки, диаметр селезеночной артерии более 4 мм со сни­жением индекса ее резистентности, индекс соотно­шения диаметров селезеночной и печеночной арте­рий.

В то же время Quintini С. с соавт. (2008) считают основной причиной развития SASS портальную ги­перперфузию трансплантат.

Своевременная диагностика достаточно гроз­ного патологического синдрома является актуаль­ной во избежание потери трансплантата. Среди ме­тодов лечения синдрома обкрадывания селезеноч­ной артерией описаны лигирование селезеночной артерии, спленэктомия. Наиболее часто применяет­ся эмболизация селезеночной артерии с возможной последующей спеленэктомией. Umeda У. с со­авт. (2008) и И.О. Руткин с соавт. (2010) предлагают профилактическое лигирование селезеночной арте­рии во время трансплантации.

Среди выполненных в ФГУ «ПОМЦ ФМБА Рос­сии» с 2009 г. 17 ортотопических трансплантаций печени SASS встретился последовательно в 3 слу­чаях (данные на март 2011 г.). В центре применяет­ся стандартный протокол обследования реципиен­тов, находящихся в «листе ожидания». С целью контроля качества трансплантата рутинно применяет­ся биопсия донорской печени на сохраненном кро­вотоке. Для трансплантации отбираются органы с уровнем стеатогепатоза не более 10%. Тем самым при стандартизованном процессе операции ортотопической трансплантации печени развитие SASS у 13, 14 и 15-го реципиента, по-видимому, явились статистическими проявлениями.

Адекватная артериальная перфузия транс­плантата была достигнута эмболизацией селезеноч­ной артерии с последующим инфарктом и форми­рованием кист в селезенке. Несмотря на длитель­ную лихорадку, наличие гиподенсных очагов в се­лезенке, признаков гнойной инфекции не зареги­стрировано. Сдержанная консервативная тактика ведения больных имела положительные результаты.

Связь развития синдрома обкрадывания селезе­ночной артерией с качеством трансплантированных органов не была прослежена. Во всех случаях МОЗ на основании смерти мозга у доноров со стабиль­ной гемодинамикой, приемлемой лабораторной кар­тиной. При гистологическом исследовании донор­ской печени (протокол клиники) жировой гепатоз не превышал 10%. Во всех случаях операция транс­плантации печени выполнена по единой методи­ке: кава-кавальный анастомоз «конец в бок» с боко­вым отжатием нижней полой вены реципиента без вено-венозного обхода, портальный и артериальный анастомозы «конец в конец» непрерывным швом, холедохо- холедохоанастомоз «конец в конец» без наружно­го дренирования желчных протоков. Сопоставимы были длительность операции (220-240 мин), время агепатического периода (40 мин) и тепловой ише­мии. Время холодовой ишемии во всех случаях не превышало 8 ч.

Достоверными критериями диагностики SASS, по нашим наблюдениям, являются:

  1. Нарастание уровня трансаминаз и ЛДГ с/без на­растанием цифр билирубина.
  2. Неуклонное увеличение скорости кровотока по воротной вене.
  3. Уменьшение, вплоть до исчезновения, скорости кровотока по печеночной артерии с/без нараста­нием индекса резистентности. Относительным признаком можно считать со­храняющийся размер селезенки в послеоперацион­ном периоде.

В наших случаях ведущим методом первичной диагностики SASS была ультразвуковая доплерография. При подозрении на развивающийся син­дром обкрадывания единственным методом окон­чательной верификации диагноза является целиакография, малоинвазивный и безопасный метод, даже на ранних сроках послеоперационного периода при сохраняющихся коагуляционных нарушениях. При подтверждении синдрома обкрадывания селезеноч­ной артерией нам представляется оправданной так­тика поэтапной эмболизации сегментарных ветвей селезеночной артерии, начиная от верхнего полюса, с оценкой изменений в печеночном кровотоке. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности и показаниях к интраоперационной перевязке селезе­ночной артерии.

Полученный нами опыт свидетельствует о необ­ходимости иметь в арсенале центров, занимающих­ся трансплантацией печени, возможность экстрен­ной ангиографической диагностики и интервенци­онной коррекции возникающих нарушений.

Синдром обкрадывания селезеночной артерией после ортотопической трансплантации печени яв­ляется грозным и потенциально опасным осложне­нием, поэтому актуально дальнейшее накопление и систематизация опыта диагностики и лечения этого патологического состояния.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *