Мультиорганные операции — это хирургические вмешательства на двух и более органах выполняемые в один этап, по поводу одного или нескольких заболеваний. Мультиорганная хирургия (МОХ) — понятие более широкое, которое включает организационные, тактические вопросы, особенности ведения наркоза, послеоперационного периода и самое главное — хирургический этап. Понятие мультиорганные операции не является новым. Об этих хирургических вмешательствах писали многие хирурги, онкологи, вкладывая в их в основном комбинированные операции.
История вопроса: автором настоящей статьи 20 лет назад была защищена докторская диссертация, посвященная диагностике и лечению сочетанных заболеваний в абдоминальной хирургии. В те далекие времена эта научная работа была одной из первых такого масштаба, в которой поднимались вопросы одноэтапного хирургического лечения различных заболеваний. В дальнейшем мы продолжим эти исследования при новообразованиях органов брюшной полости. По этой тематике были защищены 2 докторские и 12 кандидатских диссертаций, написаны научные монографии и статьи. Мультиорганные операции практикуются во всех странах, хорошо развита мультиорганная хирургия в Израиле.
Некоторые дискуссионные вопросы: цель любого хирургического вмешательства заключается в избавлении пациента от болезни, невозможном другими методами, прежде всего с помощью лекарственной и лучевой терапии. Хирургические операции делятся на диагностические и лечебные. В группе лечебных операций выделяют комбинированные, циторедуктивные и др. Принимая во внимание обсуждаемую проблему, следует отметить, что в группу мультиорганной хирургии можно отнести следующие: комбинированные, сочетанные, одномоментные, циторедуктивные, некоторые варианты реконструктивно- восстановительных операций. Нами в клинической практике используется понятие стандартных и нестандартных операций. Все вышеперечисленные операции рассматривались нами как нестандартные.
Прежде чем перейти к дискуссионным аспектам, хотелось бы привести самое простое определение комбинированной операции. Это те хирургические вмешательства, когда для решения основной лечебной цели они выполняются на двух или более органах. В это понятие легко укладывается, например резекция части поджелудочной железы и спленэктомия; резекция ректосигмы и мочевого пузыря при местно распространенном раке кишечника и др. А как рассматривается стандартная резекция желудка или гастрэктомия при раке? Во всех классических руководствах эти операции никакого отношения к комбинированным операциям не имеют. А как рассматривать удаление части желудка или всего желудка с большим сальником. Ведь сальник рассматривается с анатомической точки зрения как орган с присущими только ему функциями. Значит, резекция желудка с большим сальником — это комбинированная или мультиорганная операция ? То же можно сказать об операциях по поводу рака толстой кишки. Резекция поперечно-ободочной кишки всегда сопровождается резекцией большого сальника, а правосторонняя гемиколонэктомия сопровождается удалением части подвздошной кишки. То же можно сказать об операциях в гинекологии, при кардиоэзофагеальном раке и др. Еще один вид операций в онкологии требует своего уточнения. Это операции на путях лимфооттока при раке. Лимфатическая система человека — «родная сестра» артериальной и венозной систем. Причем при раке это самое уязвимое или слабое звено, участвующее в метастазировании рака. Так почему, удаляя лимфатические коллекторы уровня N1, и особенно N2,N3, и даже N4, операции рассматриваются только как расширенные, но не как комбинированные или мультиорганные? Из сказанного вытекает, что количество стандартных операций в онкологии значительно меньше, чем нам казалось раньше. В онкологии большинство операций имеет мультиорганный характер, и если считать «золотым стандартом», обязательное выполнение операций на путях лимфооттока то этот уровень приблизится к максимальной отметке. Значит, основа современной онкологии — это мультиорганная хирургия, и деление операций на стандартные и нестандартные теряет свою актуальность.
Условное деление по характеру операций в хирургической практике позволило сформировать 8 типичных сочетаний — патология желудка и желчная патология, спаечная болезнь и вентральные грыжи, желчная патология и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
Классификации: в хирургической практике мультиорганные операции могут выполняться при сочетанных заболеваниях, которые имеют этиопатогенетическую взаимосвязь. В литературе мы находим описания состояний, выделенных в синдромы. Чаше хирурги встречаются с синдромом Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчно-каменная болезнь и дивертикулез кишечника).
Другая группазаболеваний, требующих мультиорганных операций, — это те, в развитии которых не усматривается этиопатогенетической связи. Примерами могут быть язвенный пилоростеноз и хронический рецидивирующий аппендицит или грыжа, острый деструктивный холецистит и хронический аппендицит или дивертикул Меккеля и др. Имеется еще одна группа патологических состояний, когда возникает необходимость мультиорганной операции, — это ятрогения. На практике встречаются повреждения селезенки, кишечника, некрозы мобилизованных органов, пересечения протоков и др.
Мультиорганные операции в абдоминальной хирургии можно разделить на операции только на органах брюшной полости и на органах брюшной полости и других областях. По срочности мультиорганные операции могут быть экстренными и плановыми.
В онкологии всегда считалось, что радикализм операции, а это прежде всего объемы операций, которые и определяют результат лечения и возможные перспективы онкологического больного. В настоящее время наличие отдаленных метастазов уже не является абсолютным противопоказанием к операции. Одиночные метастазы в печень, головной мозг, легкие не являются проблемой и имеют у части больных лечебные перспективы.
Мультиорганные операции в онкологии включают следующие хирургические вмешательства — комбинированные, одномоментные на нескольких органах, сочетанные, циторедуктивные, реконструктивно-восстановительные. Комбинированные операции — это вмешательства, при которых удаляются/резецируются анатомически связанные между собой или анатомически соприкасающиеся органы. При одномоментных и сочетанных операциях оперируемые органы могут находиться в разных и даже в одной анатомической области. Циторедуктивные и туморредуктивные операции относятся к паллиативным хирургическим вмешательствам, так как при этих операциях часть опухоли или метастазы могут оставаться. Современные возможности хирургии позволяют в один этап удалять метастазы из печени, других органов и переводить классическую циторедуктивную в мультиорганную операцию, повышая при этом радикализм операции. Ряд рекоструктив- но-восстановительных операций выполняется на нескольких органах, которые, как правило, функционально взаимосвязаны. Мультиорганные операции в онкологии могут выполняться из одного, двух и более доступов. При выполнении этих операций возможна комбинация доступов — миниинвазивный, эндоскопический и др. Мультиорганные операции могут выполняться в один, два и больше этапов. Последовательность операций также имеет свои особенности. Комбинированные операции выполняются моноблочно, и вопросов, как правило, не возникает. При выполнении сочетанных и одномоментных операций лучше соблюдать следующий принцип — от простой операции к более сложной, от менее инфицированного этапа операции к более инфицированному. Вначале выполняются операции без вскрытия просвета полых органов, а затем — со вскрытием. При наличии метастазов в печени, легких и других органах сначала выполняется основная операция, а затем на органе, пораженном метастазами. Операцией выбора в этих условиях является минимально травматичная методика, например радиочастотная аблация.
Результаты мультиорганных операций: мультиорганные операции в хирургии, безусловно, экономически обоснованы. Нет необходимости в повторном обследовании, операции, затратах на лекарственные препараты. Анализ послеоперационных осложнений показал, что их число при мультиорганных операциях не превышает таковых при выполнении моноорганной операции. Экономическая эффективность при этих операциях, по нашим данным, составила: на один вложенный доллар доход составил три доллара.
Основным показателем эффективности мультиорганных операций в онкологии являются отдаленные результаты.
При комбинированной операции по поводу рака желудка средняя длительность нахождения пациента в стационаре после операцией составляет 20 дней, при паллиативной — 14 дней; расходы на комбинированную операцию составляют 15000 руб., на паллиативную — 7000 руб. Медиана выживаемости выше при комбинированных операциях и составляет 84 месяца, при паллиативной — 24,5 месяца, без операции — 12 месяцев.
Подсчеты показали, что мультиорганная операция при раке желудка и реабилитация больного обходятся в 92835 руб., а при паллиативной операции — 96854 руб. При этом продолжительность жизни больного после паллиативной операции в 3 раза короче, чем после мультиорганной операции.
Выделение мультиорганных операций в хирургии и онкологии правомочно. Мультиорганные операции являются основой понятия мультиорганная хирургия, которое требует уточнения и совершенствования. Мультиорганные операции в хирургии и онкологии имеют преимущества за счет медицинской и экономической эффективности. Дальнейшее совершенствование мультиорганных операций возможно за счет внедрения новых технологий, обезболивания, операций, ведения послеоперационного периода.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.