Мультиорганная хирургия

Мультиорганные опе­рации  — это хирургические вмеша­тельства на двух и более органах выпол­няемые в один этап, по поводу одного или нескольких заболеваний. Мультиорганная хирургия (МОХ) — понятие более широ­кое, которое включает организационные, тактические вопросы, особенности веде­ния наркоза, послеоперационного периода и самое главное — хирургический этап. Понятие мультиорганные операции не яв­ляется новым. Об этих хирургических вмешательствах писали многие хирурги, онкологи, вкладывая в их в основном комбинированные операции.

История вопроса: автором настоя­щей статьи 20 лет назад была защищена докторская диссертация, посвященная ди­агностике и лечению сочетанных заболе­ваний в абдоминальной хирургии. В те далекие времена эта научная работа была одной из первых такого масштаба, в кото­рой поднимались вопросы одноэтапного хирургического лечения различных забо­леваний. В дальнейшем мы продолжим эти исследования при новообразованиях органов брюшной полости. По этой тема­тике были защищены 2 докторские и 12 кандидатских диссертаций, написаны на­учные монографии и статьи. Мультиорганные операции практикуются во всех странах, хорошо развита мультиорганная хирургия в Израиле.

Некоторые дискуссионные вопро­сы: цель любого хирургического вмеша­тельства заключается в избавлении паци­ента от болезни, невозможном другими методами, прежде всего с помощью ле­карственной и лучевой терапии. Хирурги­ческие операции делятся на диагностиче­ские и лечебные. В группе лечебных опе­раций выделяют комбинированные, циторедуктивные и др. Принимая во внимание обсуждаемую проблему, следует отме­тить, что в группу мультиорганной хирургии можно отнести следующие: комбинированные, сочетанные, одномоментные, циторедуктивные, некоторые варианты реконструктивно- восстановительных операций. Нами в клинической практике используется поня­тие стандартных и нестандартных опера­ций. Все вышеперечисленные операции рассматривались нами как нестандартные.

Прежде чем перейти к дискуссионным аспектам, хотелось бы привести самое простое определение комбинированной операции. Это те хирургические вмешательства, когда для решения основ­ной лечебной цели они выполняются на двух или более органах. В это понятие легко укладывается, например резекция части поджелудочной железы и спленэктомия; резекция ректосигмы и мочевого пузыря при местно распространенном ра­ке кишечника и др. А как рассматривает­ся стандартная резекция желудка или гастрэктомия при раке? Во всех классиче­ских руководствах эти операции никакого отношения к комбинированным операци­ям не имеют. А как рассматривать удале­ние части желудка или всего желудка с большим сальником. Ведь сальник рас­сматривается с анатомической точки зре­ния как орган с присущими только ему функциями. Значит, резекция желудка с большим сальником — это комбинирован­ная или мультиорганная операция ? То же можно сказать об операциях по поводу рака толстой кишки. Резекция по­перечно-ободочной кишки всегда сопро­вождается резекцией большого сальника, а правосторонняя гемиколонэктомия со­провождается удалением части под­вздошной кишки. То же можно ска­зать об операциях в гинекологии, при кардиоэзофагеальном раке и др. Еще один вид операций в онкологии требует своего уточнения. Это операции на путях лимфооттока при раке. Лимфатическая система человека — «родная сестра» артериальной и венозной систем. Причем при раке это самое уязвимое или слабое звено, участ­вующее в метастазировании рака. Так по­чему, удаляя лимфатические коллекторы уровня N1, и особенно N2,N3, и даже N4, операции рассматриваются только как расширенные, но не как комбинирован­ные или мультиорганные? Из сказанного вытекает, что количество стандартных операций в онкологии значительно мень­ше, чем нам казалось раньше. В онколо­гии большинство операций имеет мультиорганный характер, и если считать «золо­тым стандартом», обязательное выполне­ние операций на путях лимфооттока то этот уровень приблизится к максимальной отметке. Значит, основа современной он­кологии — это мультиорганная хирургия, и деление операций на стандартные и не­стандартные теряет свою актуальность.

Условное деление по характеру опе­раций в хирургической практике позволи­ло сформировать 8 типичных сочетаний — патология желудка и желчная патология, спаечная болезнь и вентральные грыжи, желчная патология и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.

Классификации: в хирургической практике мультиорганные операции мо­гут выполняться при сочетанных заболе­ваниях, которые имеют этиопатогенетическую взаимосвязь. В литературе мы нахо­дим описания состояний, вы­деленных в синдромы. Чаше хирурги встречаются с синдромом Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчно-каменная болезнь и дивертикулез кишечника).

Другая группазаболева­ний, требующих мультиорганных опера­ций, — это те, в развитии которых не усматривается этиопатогенетической связи. Примерами могут быть язвенный пилоростеноз и хро­нический рецидивирующий аппендицит или грыжа, острый деструктивный холе­цистит и хронический аппендицит или дивертикул Меккеля и др. Имеется еще одна группа патологических состояний, когда возникает необходимость мультиорганной операции, — это ятрогения. На практике встречаются повреждения селе­зенки, кишечника, некрозы мобилизован­ных органов, пересечения протоков и др.

Мультиорганные операции в абдо­минальной хирургии можно разделить на операции только на органах брюшной по­лости и на органах брюшной полости и других областях. По срочности мультиорганные операции могут быть экстренными и плановыми.

В онкологии всегда считалось, что радикализм операции, а это прежде всего объемы операций, которые и определяют результат лечения и возможные перспек­тивы онкологического больного. В на­стоящее время наличие отдаленных мета­стазов уже не является абсолютным про­тивопоказанием к операции. Одиночные метастазы в печень, головной мозг, легкие не являются проблемой и имеют у части больных лечебные перспективы.

Мультиорганные операции в онко­логии включают следующие хирургиче­ские вмешательства — комбинированные, одномоментные на нескольких органах, сочетанные, циторедуктивные, реконструктивно-восстановительные. Комбини­рованные операции — это вмешательства, при которых удаляются/резецируются анатомически связанные между собой или анатомически соприкасающиеся органы. При одномоментных и сочетанных опера­циях оперируемые органы могут нахо­диться в разных и даже в одной анатоми­ческой области. Циторедуктивные и туморредуктивные операции относятся к паллиативным хирургическим вмешатель­ствам, так как при этих операциях часть опухоли или метастазы могут оставаться. Современные возможности хирургии по­зволяют в один этап удалять метастазы из печени, других органов и переводить классическую циторедуктивную в мультиорганную операцию, повышая при этом радикализм операции. Ряд рекоструктив- но-восстановительных операций выпол­няется на нескольких органах, которые, как правило, функционально взаимосвя­заны. Мультиорганные операции в онко­логии могут выполняться из одного, двух и более доступов. При выполнении этих операций возможна комбинация доступов — миниинвазивный, эндоскопический и др. Мультиорганные операции могут выполняться в один, два и больше этапов. Последовательность опера­ций также имеет свои особенности. Ком­бинированные операции выполняются моноблочно, и вопросов, как правило, не возникает. При выполнении сочетанных и одномоментных операций лучше соблю­дать следующий принцип — от простой операции к более сложной, от менее ин­фицированного этапа операции к более инфицированному. Вначале выполняются операции без вскрытия просвета полых органов, а затем — со вскрытием. При на­личии метастазов в печени, легких и дру­гих органах сначала выполняется основ­ная операция, а затем на органе, поражен­ном метастазами. Операцией выбора в этих условиях является минимально трав­матичная методика, например радиочас­тотная аблация.

Результаты мультиорганных опе­раций: мультиорганные операции в хи­рургии, безусловно, экономически обос­нованы. Нет необходимости в повторном обследовании, операции, затратах на ле­карственные препараты. Анализ по­слеоперационных осложнений показал, что их число при мультиорганных опера­циях не превышает таковых при выполне­нии моноорганной операции. Экономиче­ская эффективность при этих операциях, по нашим данным, составила: на один вложенный доллар доход составил три доллара.

Основным показателем эффективно­сти мультиорганных операций в онколо­гии являются отдаленные результаты.

При комбинированной операции по поводу рака желудка средняя длитель­ность нахождения пациента в стационаре после операцией составляет 20 дней, при паллиативной — 14 дней; расходы на комбинированную операцию составляют 15000 руб., на паллиативную — 7000 руб. Медиана выживаемости выше при комби­нированных операциях и составляет 84 месяца, при паллиативной — 24,5 месяца, без операции — 12 месяцев.

Подсчеты показали, что мультиорганная операция при раке же­лудка и реабилитация больного обходятся в 92835 руб., а при паллиативной опера­ции — 96854 руб. При этом продолжитель­ность жизни больного после паллиатив­ной операции в 3 раза короче, чем после мультиорганной операции.

Выделение мультиорганных операций в хирургии и онкологии правомочно. Мультиорганные операции являются основой поня­тия мультиорганная хирургия, которое требует уточнения и совершенствования. Мультиорганные операции в хирургии и онкологии имеют преимущества за счет медицинской и экономической эффектив­ности. Дальнейшее совершенствование мультиорганных операций возможно за счет внедрения новых технологий, обезболивания, операций, ве­дения послеоперационного периода.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *