Применение конического тазобедренного компонента (Wagner) в эндопротезировании тазобедренного сустава

В современном эндопротезировании тазобед­ренного сустава, которое применяется при артрозе тазобедренного сустава существует ряд проблем, требу­ющих нестандартного решения. Это — имплан­тация бедренного компонента в крайне узкий ко­стномозговой канал при врожденном вывихе бедра, при измененной анатомии проксимально­го отдела бедренной кости после корригирую­щих остеотомии, ее дефектах при асептическом расшатывании ножки эндопротеза, перипротезных переломах.

В противовес большинству современных конст­рукций, имеющих прямоугольное или овальное се­чение и рассчитанных на хорошее заполнение ши­рокой проксимальной части бедренной кости, при отсутствии шейки или дефекте костной ткани этой области и конусовидной форме костного канала применение конического бедренного компонента Вагнера (Wagner SL Revision Stem, Zimmer) с круг­лым сечением обеспечивает благоприятный отда­ленный результат операции. Но и этой конструкции присущи недостатки, общие для бес­цементных вариантов: риск перелома бедренной кости во время имплантации бедренного компонен­та, его миграция («оседание»), адаптационное ремоделирование («stress shielding») бедренной кос­ти.

Со времени первого применения эндопротеза Вагнера прошло более 20 лет, однако публи­каций, посвященных анализу отдаленных ре­зультатов, в мировой литературе крайне мало.

Технология производства разрешает форми­ровать на поверхности имплантата микронеров­ности в 3-5 мкм, соответствующие размерам трабекул кости, что обеспечивает самую надежную вторичную фиксацию за счет остеоинтеграции.

Анализ отдаленных результатов эндопротезирования рассматриваемой конструкцией со сро­ками наблюдения до 6 лет свидетельствует о ее положительных качествах. Недаром Y. Kim et al. предлагают расширять показания для ее ис­пользования при значительных степенях дисплазии тазобедренного сустава, в том числе при дву­стороннем поражении.

Для лечения диспластического коксартроза II-IV ст. Т. Paavilainen  использовал остеото­мию бедренной кости с дистальной рефиксацией большого вертела. В соответствии с этой ме­тодикой длину, диаметр, тип ножки подбирают в зависимости от конфигурации бедренной кос­ти и уровня резекции. Коническая ножка эндо­протеза Вагнера имеет оптимальную форму для фиксации в конусовидном и узком круглом кос­тном канале, а короткая шейка не создает про­блем с вправлением бедра.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в ряде случа­ев затруднено избыточной антеверсией шейки бедренной кости, превышающей нормальную на 10-14°. Во многих ситуациях эта проблема не может быть решена применением имплантатов с прямоугольным сечением. Круглое сечение ножки позволяет свободно регулировать угол антеверсии и избежать ротации во время ее установки при деформации бедра, что особенно важно в случаях дисплазии и ранее перенесен­ных операциях на проксимальном отделе бедра.

Механизм передачи нагрузки с конической ножки на бедро изменяется с диаметром ножки: нагрузка конуса на кость больше в том месте, где диаметр ножки наибольший. Таким образом, ко­ническая ножка передает нагрузку, главным об­разом, на проксимальный отдел бедра, что наи­более близко к физиологии кости и позволяет избежать ее перестройки. Однако, как пока­зывают результаты наших исследований, в слу­чае многоплоскостной деформации или рефиксации большого вертела кость выше уровня введения ножки подвергается мень­шей нагрузке, и ее плотность уменьшается.

Для стабильной первичной фиксации ножки эндопротеза необходимы следующие условия:

—  ее точное соответствие размеру и направле­нию костномозгового канала;

—   плотное введение конической ножки в кос­тное ложе;

—   глубина имплантации в дистальный фраг­мент не менее 5-7 см.

Форма ножки эндопротеза Вагне­ра позволяет в зависимости от диаметра устанав­ливать ее в костномозговой канал на разную глубину. Такая методика дает возможность в большинстве случаев компенсировать даже зна­чительное укорочение конечности.

В отличие от других бедренных компонентов, где ротационная стабильность создается за счет плотной установки проксимальной части ножки в проксимальном отделе бедра, в конструкции Ваг­нера это достигается врезанием в кость параллель­ных конических ребер. Надежная ротационная ста­бильность позволяет избежать боли в бедре после операции.

Хорошая первичная фиксация в результате заклинивания в костномозговом канале являет­ся необходимым условием для остеоинтеграции и вторичной фиксации имплантата с текстурированной поверхностью.

Strom с соавторами, анализируя дан­ные радиостереометрических исследований, че­рез 5 лет после операции обнаружили оседание ножки эндопротеза Вагнера в среднем на 0,27 мм. Однако все имплантаты были рентгенологичес­ки стабильны, имелись признаки врастания ко­сти. Авторы подчеркивают, что оседание менее 5 мм не определяется на стандартных рентгено­граммах, и это не дает возможности выявить при­знаки нестабильности ножки даже при миграции до 1,75 мм. В результате действия сил сверху и спереди ножка может разворачиваться кзади до 0,74 мм. Наибольшее ее смещение наблюдали в первые 4 месяца после операции, в дальнейшем миграция уменьшалась. Однако данные радио­стереометрических исследований не коррелиро­вали с клиническими проявлениями нестабиль­ности и не являлись показанием к ревизии.

Собственный опыт применения конического эндопротеза Вагнера позволяет сформулировать показания к его использованию: узкий костномозговой канал, избыточная антеверсия шейки бедренной кости, деформация или облитерация костномозгового капала костной мо­золью после остеотомии или перелома прокси­мального отдела бедренной кости, дефект прокси­мального отдела. Противопоказанием к его имп­лантации служит широкий цилиндрический костномозговой канал бедренной кости.

Использование конического бедренного компонента Вагнера обеспечивает надежную фиксацию имплантата и хорошие клинические результаты эндопротезирования та­зобедренного сустава в среднеотдаленные сроки. Имплантация конической ножки позволя­ет исключить появление боли в бедре в отдаленные сроки и создать условия для ремоделирования бедренной кости.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *