В современном эндопротезировании тазобедренного сустава, которое применяется при артрозе тазобедренного сустава существует ряд проблем, требующих нестандартного решения. Это — имплантация бедренного компонента в крайне узкий костномозговой канал при врожденном вывихе бедра, при измененной анатомии проксимального отдела бедренной кости после корригирующих остеотомии, ее дефектах при асептическом расшатывании ножки эндопротеза, перипротезных переломах.
В противовес большинству современных конструкций, имеющих прямоугольное или овальное сечение и рассчитанных на хорошее заполнение широкой проксимальной части бедренной кости, при отсутствии шейки или дефекте костной ткани этой области и конусовидной форме костного канала применение конического бедренного компонента Вагнера (Wagner SL Revision Stem, Zimmer) с круглым сечением обеспечивает благоприятный отдаленный результат операции. Но и этой конструкции присущи недостатки, общие для бесцементных вариантов: риск перелома бедренной кости во время имплантации бедренного компонента, его миграция («оседание»), адаптационное ремоделирование («stress shielding») бедренной кости.
Со времени первого применения эндопротеза Вагнера прошло более 20 лет, однако публикаций, посвященных анализу отдаленных результатов, в мировой литературе крайне мало.
Технология производства разрешает формировать на поверхности имплантата микронеровности в 3-5 мкм, соответствующие размерам трабекул кости, что обеспечивает самую надежную вторичную фиксацию за счет остеоинтеграции.
Анализ отдаленных результатов эндопротезирования рассматриваемой конструкцией со сроками наблюдения до 6 лет свидетельствует о ее положительных качествах. Недаром Y. Kim et al. предлагают расширять показания для ее использования при значительных степенях дисплазии тазобедренного сустава, в том числе при двустороннем поражении.
Для лечения диспластического коксартроза II-IV ст. Т. Paavilainen использовал остеотомию бедренной кости с дистальной рефиксацией большого вертела. В соответствии с этой методикой длину, диаметр, тип ножки подбирают в зависимости от конфигурации бедренной кости и уровня резекции. Коническая ножка эндопротеза Вагнера имеет оптимальную форму для фиксации в конусовидном и узком круглом костном канале, а короткая шейка не создает проблем с вправлением бедра.
Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в ряде случаев затруднено избыточной антеверсией шейки бедренной кости, превышающей нормальную на 10-14°. Во многих ситуациях эта проблема не может быть решена применением имплантатов с прямоугольным сечением. Круглое сечение ножки позволяет свободно регулировать угол антеверсии и избежать ротации во время ее установки при деформации бедра, что особенно важно в случаях дисплазии и ранее перенесенных операциях на проксимальном отделе бедра.
Механизм передачи нагрузки с конической ножки на бедро изменяется с диаметром ножки: нагрузка конуса на кость больше в том месте, где диаметр ножки наибольший. Таким образом, коническая ножка передает нагрузку, главным образом, на проксимальный отдел бедра, что наиболее близко к физиологии кости и позволяет избежать ее перестройки. Однако, как показывают результаты наших исследований, в случае многоплоскостной деформации или рефиксации большого вертела кость выше уровня введения ножки подвергается меньшей нагрузке, и ее плотность уменьшается.
Для стабильной первичной фиксации ножки эндопротеза необходимы следующие условия:
— ее точное соответствие размеру и направлению костномозгового канала;
— плотное введение конической ножки в костное ложе;
— глубина имплантации в дистальный фрагмент не менее 5-7 см.
Форма ножки эндопротеза Вагнера позволяет в зависимости от диаметра устанавливать ее в костномозговой канал на разную глубину. Такая методика дает возможность в большинстве случаев компенсировать даже значительное укорочение конечности.
В отличие от других бедренных компонентов, где ротационная стабильность создается за счет плотной установки проксимальной части ножки в проксимальном отделе бедра, в конструкции Вагнера это достигается врезанием в кость параллельных конических ребер. Надежная ротационная стабильность позволяет избежать боли в бедре после операции.
Хорошая первичная фиксация в результате заклинивания в костномозговом канале является необходимым условием для остеоинтеграции и вторичной фиксации имплантата с текстурированной поверхностью.
Strom с соавторами, анализируя данные радиостереометрических исследований, через 5 лет после операции обнаружили оседание ножки эндопротеза Вагнера в среднем на 0,27 мм. Однако все имплантаты были рентгенологически стабильны, имелись признаки врастания кости. Авторы подчеркивают, что оседание менее 5 мм не определяется на стандартных рентгенограммах, и это не дает возможности выявить признаки нестабильности ножки даже при миграции до 1,75 мм. В результате действия сил сверху и спереди ножка может разворачиваться кзади до 0,74 мм. Наибольшее ее смещение наблюдали в первые 4 месяца после операции, в дальнейшем миграция уменьшалась. Однако данные радиостереометрических исследований не коррелировали с клиническими проявлениями нестабильности и не являлись показанием к ревизии.
Собственный опыт применения конического эндопротеза Вагнера позволяет сформулировать показания к его использованию: узкий костномозговой канал, избыточная антеверсия шейки бедренной кости, деформация или облитерация костномозгового капала костной мозолью после остеотомии или перелома проксимального отдела бедренной кости, дефект проксимального отдела. Противопоказанием к его имплантации служит широкий цилиндрический костномозговой канал бедренной кости.
Использование конического бедренного компонента Вагнера обеспечивает надежную фиксацию имплантата и хорошие клинические результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в среднеотдаленные сроки. Имплантация конической ножки позволяет исключить появление боли в бедре в отдаленные сроки и создать условия для ремоделирования бедренной кости.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.