Особенности челюсти не всегда позволяют провести полноценное протезирование зубов и разместить в протезном пространстве дентальные имплантаты, количество и размеры эндооссальной части которых достаточны для создания надежной системы автономных опор. Ситуация еще более усугубляется при наличии сопутствующих факторов риска: аномалий прикуса, заболеваний пародонта и др. Варианты решения проблемы путем синус-лифтинга, костной пластики, транспозиции нижнеальвеолярного нерва для многих пациентов неприемлемы — как сложные, травматичные, многоэтапные и дорогостоящие. Дентальные протезы любой сложности могут изготовить в Американо-Российском Стоматологическом центре, детали можно узнать на сайте http://www.ardc.ru.
В таких случаях эффективный и доступный способ обеспечить необходимую стабильность системы — включение в протез естественных зубов. Масштабы использования зубов могут широко варьировать в зависимости от клинической картины: от единичных вкладок и окклюзионных накладок до создания дугового протеза всего зубного ряда. Вплоть до 90-х г.г. XX в. среди имплантологов мира преобладало негативное отношение к возможности такого объединения. Считалось, что вследствие разницы в индивидуальной подвижности естественных и искусственных опор неминуемы различного рода осложнения: поломки и расцементировки протезов, периимплантит, пародонтит опорных зубов. Однако, в последние годы, по мере накопления экспериментальных и клинических данных, возможность совместного использования дентальных имплантатов и зубов стала признаваться все большим числом специалистов. Индивидуальная подвижность зуба и дентального имплантата, как и аммортизирующие возможности пародонта и периимплантатных тканей, не должны рассматриваться в отрыве от индивидуальных особенностей строения и функционального состояния тканей челюстей и зубов (протезов) — антагонистов, деформационных характеристик применяемых имплантационных и протезных материалов, тонуса и степени развития жевательной мускулатуры, характера пищи, типа жевания. В «средней» анатомо-физиологической ситуации суммарные демпфирирующие свойства зубного протеза, его антагонистов, имплантатов и челюстей можно считать достаточными для нейтрализации жевательного давления. Кроме того, при употреблении в пищу преимущественно кулинарно обработанных и измельченных продуктов функциональная нагрузка на зубные ряды далека от предельных величин. Соответственно и реальная амплитуда функциональных перемещений зуба в альвеоле многократно уступает ширине периодонтальной щели. Таким образом, есть основания считать, что показатели «рабочей» (физиологической) подвижности зубов и имплантатов под нагрузкой в известной мере сопоставимы, а использование комбинированной системы опор достаточно эффективно, обоснованно и целесообразно.
Часть имплантологов использует составные конструкции мостовидных протезов, в которых компоненты, фиксируемые на имплантатах и на зубах, соединяются посредством аттачмена, что увеличивает степень «индивидуальной свободы» опор при сохранении общего шинирующего эффекта. Подобные протезы достаточно сложны в изготовлении, дорогостоящи, а их применение повышает риск как перегрузки имплантатов, так и инклюзии опорных зубов. В связи с этим значительно чаще применяются неразъемные мостовидные конструкции.
При импластрукции, выполняемой на фоне генерализованной формы заболеваний ткани пародонта, объединение сохранившихся зубов с имплантатами многозвеньевой протезной конструкцией является одним из наиболее действенных средств стабилизации зубного ряда и профилактики прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.
Наибольшее применение комбинированные системы опор находят при установке пластинчатых имплантатов, мало приспособленных к автономному функционированию. Имплантаты могут использоваться в качестве как концевых, так и промежуточных опор, а количество включаемых в протез зубов обычно пропорционально сложности ситуации — от одиночной коронки на зуб, граничащий с изъяном (или вкладки в него), до объединения общей конструкцией всех имеющихся зубов и установленных имплантатов. Данная методика использована нами при протезировании более, чем 600 больных с дефектами зубных рядов различной протяженности и топографии. Положительные функциональные и эстетические результаты импластрукции достигнуты в 91,7% случаев при сроках наблюдения от 3-х до 12-ти лет.
Отдельные разработчики включают в конструкцию имплантата эластичные полимерные прокладки между его телом и головкой, предназначенные для демпфирирования жевательной нагрузки и приближения искусственной опоры по степени подвижности к естественному зубу. Опыт клинического применения подобных имплантатов не дал убедительных доказательств их преимуществ перед «жесткими» конструкциями. Наличие же деформируемого элемента усложняет устройство имплантата, увеличивает риск его поломки, затрудняет гигиенические процедуры. Эластичные втулки требуют регулярной и достаточно частой замены, что создает дополнительные неудобства для пациента.
Для компенсации отсутствия тканей пародонта у искусственной опоры более перспективно применение имплантационных материалов, обладающих биомеханической совместимостью с тканями организма. Функциональный имплантат по своему механическому поведению должен быть подобен живой ткани, т.е. относиться к диссипативно упругим системам и обладать обратными связями. С точки зрения биомеханики оптимальный материал по своим свойствам должен иметь близкую к живим тканям диаграмму напряжение- деформация и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме нагрузка-разгрузка.
Модуль упругости нитинола близок к деформационным характеристикам витальной костной ткани, что существенно снижает риск возникновения стрессорных зон на границе «кость-имплантат» и позволяет считать никелид-титановые конструкции одними из наиболее удачных вариантов искусственных опор.
Успеху имплантации отчётливо способствует высокодозовая ионная модификация (ВДИИ) ионами молибдена поверхностных слоёв дентальных устройств с памятью формы. Созданные ионнолучевым методом поверхностные модифицированные слои в 4-5 раз толще естественной окисной плёнки и отличаются от последней значительно более высокими параметрами адгезии на границе сплав-биосреда.
Согласно традиционным представлениям, при протезировании на 3-х и более опорах следует стремиться установить все имплантаты на одной линии, равноудаленной от внутренней и наружной компактных пластинок челюсти. Однако, с точки зрения биомеханики такое расположение опор не оптимально. Фигура, имеющая в основании прямую линию, не относится к числу пространственно устойчивых. Значительно более выигрышна в этом плане треугольная форма основания. Если ширина протезируемого участка челюсти позволяет расположить один из имплантатов (по возможности, средний) с вестибулярным либо оральным смещением, это существенно повышает сопротивляемость конструкции трансверзальным жевательным нагрузкам, причем стабилизирующий эффект достигается практически без усложнения клинических и лабораторных этапов импластрукции.
Таким образом, успеху импластрукции способствует применение комбинированной системы опор имплантат-здоровые зубы. Создание имплантатов из материалов биомеханически совместимых с тканями организма снижает риск возникновения стрессорных зон. Устойчивость протезной конструкции к трансверзальным нагрузкам существенно повышается при пространственном перераспределении имплантатов по гребню альвеолярного отростка с их вестибулярным или оральным смещением.