Нужен ли плазмаферез при бронхиальной астме ?

Плазмаферез используется в последние 40 лет. Лечебный плазмаферез это метод при котором проводится очищение крови, его можно рас­сматривать как  аналог кровопускания, при­меняемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвра­щают пациенту.  Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови.

В мировой медицинской практике плазмаферез ус­пешно применялся более чем при 60 различных забо­леваниях. Пик увлечения плазмаферезом в мире наблюдался в 1980-1990-е годы. Накоплен­ный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клини­ческой практике. В настоящее время метод плазмафереза включен в протоколы лечения некоторых заболеваний.

Для лечения больных бронхиальной астмой плазмаферез был впервые применен  в 1978 г, когда еще окончательно не сформировались пред­ставления о механизмах развития бронхиальной астмы, не были созданы эф­фективные средства для ее базисной терапии, и был акту­ален поиск альтернативных методов лечения. Плазмаферез при БА нашел особенно широкое применение в стра­нах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева.

Разработка Глобальной стратегии лечения и профилак­тики бронхиальной астмы и создание новых эффек­тивных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении бронхиальной астмы. При этом ужесточились и требования к ле­чебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эф­фективность и безопасность. Прогресс в терапии бронхиальной астмы сократил потребность в дополни­тельных методах лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с бронхиальной астмой стала сложность объективной оценки его эффективности с пози­ций доказательной медицины.

В результате многочисленных исследований был накоплен богатый ме­тодический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопас­ность плазмафереза при бронхиальной астме у взрослых и детей.

Действие плазмафереза при бронхиальной астмы основано на удале­нии иммуноглобулинов класса Е, циркулирующих им­мунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддер­живающих воспаление в бронхах; кроме того, плазмаферез приводит к уменьшению вязкости крови и агре­гации эритроцитов. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного бронхиальной астмой и показаниях к применению.

В большинстве доступных публикаций авторы приме­няли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тя­желой стероидозависимой бронхиальной астмы, контроль которой не до­стигался с помощью традиционной фармакотерапии . В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с бронхиальной астмой (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения .

Эффективность плазмафереза при бронхиальной астмы оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мок­роты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостероидов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ре­миссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма).

Методика плазмафереза у различных исследовате­лей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использовани­ем центрифуг, гравитационных или фильтрационных фракционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (по­рядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раство­ром. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это свя­зано с тем, что из соображений безопасности для замеще­ния плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15 000 ЕД, интервалы между процедурами — 1-7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов счи­тает, что проведение 3-4 процедур плазмафереза опти­мально для достижения эффекта.

Лечебный плазмаферез способен приводить к различ­ным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакци­ями на плазмозаменители. При разработке режимов плаз­мафереза при бронхиальной астме в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с бронхиальной астмой.

Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомиза­ции, а часто и без формирования групп сравнения. Плазмаферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали дина­мику течения заболевания.

Авторы большинства публикаций сообщали об уменьше­нии выраженности симптомов бронхиальной астмы после курса плазмафере­за. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, умень­шение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты . Умень­шалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу глюкокортикоидов.

Попытки объективизации действия плазмафереза, не­смотря на их методическую сложность, все же предприни­мались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, про­водившегося дискретным методом с использованием цен­трифугирования, с плацебо-процедурой у 15 больных бронхиальной астмой . Плацебо-процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказыва­ла заметно меньшее влияние на выраженность симптомов бронхиальной астмы, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Та­тарского А.Р. и др. также было показано преимущество со­четания фармакотерапии с плазмаферезом у больных бронхиальной астмой. У 16 пациентов с тяжелой бронхиальной астмой после курса плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6-8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс-терапию метилпреднизолоном, длительность ре­миссии была значительно меньшей.

По данным разных авторов, при резистентной к фарма­котерапии бронхиальной астме длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно умень­шить . Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением бронхиальной астмы показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, кото­рая, однако, была менее продолжительной, чем при прове­дении гемосорбции .

Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой стероидозависимой бронхиальной астмой после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ин­галяциях бронхолитиков или дозы глюкокортикоидов.

Таким образом, даже при наличии современного арсе­нала эффективных препаратов для лечения бронхиальной астмы плазмаферез можно использовать в качестве дополнительного ле­чебного метода у тех пациентов, у которых базисной фар­макотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *