медицинский портал

Медицинский сайт Surgeryzone

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Доказательная медицина в психологии

В настоящее время в области клиниче­ской науки и практики формируется новый подход к рассмотрению каждого конкретного случая заболевания, получению информации необходимой клиницистам для определения стратегии оказания помощи пациенту. Наибо­лее ярко этот подход реализуется в рамках т.н. доказательной медицины (Evidence-based medicine).

Целью доказательной медицины является разработка и применение клинических мето­дов, позволяющих делать достоверные заклю­чения, исключающие феномен влияния систе­матических, случайных и иных ошибок. По­добный взгляд на проблему постановки диаг­ноза и определение прогноза заболевания явился следствием взаимодействия клиниче­ской медицины, эпидемиологии и мета-анализа данных клинических исследований. Этот принцип должен стать основой современной медицины. Интересный сайт о современной медицине http://patologii.net/, здесь можно почерпнуть много полезной медицинской информации.
Традиционное клиническое обучение ори­ентировано преимущественно на знание био­логических механизмов развития заболеваний. Однако подобный подход может осуществ­ляться лишь при определенных обстоятельст­вах, поскольку ответ на стоящие перед клини­кой задачи формируется с учетом множества факторов (генетических, физических, психоло­гических и социальных). При этом доказатель­ства истинности клинических результатов ис­следования конкретного пациента либо группы пациентов становятся убедительными лишь в случае применения не только качественных интерпретаций этих данных, но и в случае, ко­гда возможно обеспечить количественный подход, основанный на измерениях либо на т.н. задачах классификации объектов.

В общепринятом в зарубежной и отечест­венной клинической науке и практике пони­мании медицина, основанная на доказательст­вах — это разновидность клинической практики, в которой клинический специалист применяет в ведении пациента  ме­тоды, польза которых доказана в матема­тически доказательных исследованиях.

Формирование доказательного подхода в медицине в первую очередь обусловлено при­знанием того, что все элементы клинической науки и практики могут иметь качественно- количественное выражение, основываться на объективных доказательствах, опираясь на знания и опыт не конкретного специалиста, а совокупность достоверных исследований. Другими словами, медико-биологические науки (физиология, генетика, молекулярная биология, нейробиология и др.) обеспечивают основу для развития новых медицинских тех­нологий, а доказательная медицина предос­тавляет инструменты для оценки степени, в которой эти технологии действительно спо­собны принести пользу пациентам на практи­ке (т. е. в условиях клинической медицины).

Предпосылками к формированию нового доказательного подхода явились многочислен­ные исследования Джона Веннберга и его кол­лег из Дартмутского университета в начале 1970-х гг. Было показано, что в разных штатах врачи рекомендовали пациентам с одинаковы­ми диагнозами и показателями лабораторных исследований различные методы лечения. В одних случаях это была медикаментозная те­рапия, в других хирургическое вмешательство. Результатом исследований стал вопрос о нали­чии оснований в каждом конкретном клиниче­ском случае о правильности и обоснованности квалификации диагноза и выбранной стратегии лечения. Позднее, завершение проекта иссле­дователями RAND в г. Санта-Моника (штат Калифорния, США) привело к разработке ме­тодологии, позволяющей объединить эксперт­ные заключения по имеющимся доказательст­вам, характеризующим специфические кли­нические варианты, в зависимости от умест­ности оказания помощи. В дополнение к вы­явлению значительного числа неадекватных (и, следовательно, потенциально ненужных, избыточных) вариантов лечения, в этих ис­следованиях подчеркивается степень, в кото­рой многое при оказании медицинской помо­щи основывается на экспертных, часто расхо­дящихся между собой мнениях, а не научных доказательствах.

Такого рода исследования привели к по­ниманию необходимости разработки общих принципов выбора стратегии оказания меди­цинской помощи, основанных на достоверных объективных данных. В настоящее время раз­рабатывается все больше инструментария, не­обходимого для обеспечения получения и ана­лиза этих данных. Этот инструментарий вклю­чает в себя: рандом из ирован ное контролируе­мое исследование; мета-анализ результатов клинических исследований; применение т. н. байесовских вероятностей для интерпретации результатов диагностических тестов, а также сложные математические методы для анализа и представления больших статистических баз результатов клинических исследований.

Особое внимание в рамках доказательно­го подхода уделяется клиническим проблемам оказания помощи лицам с психическими за­болеваниями. Несмотря на достаточную ме­тодологическую разработанность доказатель­ной медицины в клинике в целом, концепции доказательной медицины в области психиче­ского здоровья являются новым, мало изучен­ным подходом, не обеспеченным к тому же адекватным инструментарием.

Основные проблемы применения доказа­тельной медицины в этой области клиниче­ской практики связаны с нечеткостью крите­риев выделения нормы и патологии психиче­ской деятельности. Особые трудности при принятии решения о наличии той или иной психической патологии возникают в случае исследования лиц общей, неселективной в плане традиционных психиатрических контингентов популяции. В этом случае клиниче­ские специалисты сталкиваются как с мини­мальными признаками клинически-очерченной психической патологии, так и с обычны­ми повседневными жалобами, присутствую­щими у каждого практически здорового чело­века. С позиции Evidence-based medicine глав­ной задачей при разграничении психической нормы и патологии является отделение тре­бующих вмешательства клинических случаев от тех, которые обусловлены индивидуаль­ными личностными характеристиками, и не требующими вследствие этого какого-либо наблюдения или консультации специалиста.

Однако в повседневной клинической практике большинство распределений пере­менных, отражающих показатели психическо­го и личностного функционирования, не про­сто разделить на «норму» и «патологию». С точки зрения доказательного подхода раз­деление популяций на «психически здоро­вых» и «психически больных» представляется невозможным как минимум по двум причи­нам. Во-первых, многие психические заболе­вания протекают латентно, имеют свой пери­од развития, проявляясь постепенным пере­ходом по мере нарастания дисфункции от низких значений исследуемого показателя к высоким. Во-вторых, и здоровые, и больные принадлежат к разным по­пуляциям, распознать каждую из которых в общей массе населения почти невоз­можно, поскольку у разных пациентов один и тот же показатель, в отличие от показателей у больных соматическими заболеваниями, мо­жет принимать различные значения, перекры­вая значения у здоровых.

В то же время, несмотря на принятую прак­тику выражения клинических данных непрерыв­ным рядом значений, в современной клиниче­ской медицине весь спектр данных сводится к дихотомической квалификации по шкале «нор­ма-патология». При этом принятие решения об отнесении конкретного испытуемого в группе «нормы» либо «патологии» основывается в большей степени на личном и научном опыте конкретного исследователя. Так, в клинической психиатрии основным методом исследования является клинический (экспертный), который для частного случая (предметная область «пси­хиатрия») носит специфическое название и име­ет специфическое содержание — «объективный психопатологический метод». Не вдаваясь в ча­стности, следует отметить, что сущность метода принятия решения (буквально — вынесения диаг­ноза психического расстройства) в этом случае заключается в объективизации фактически субъ­ективных оценок и выводов врача-психиатра по результатам клинических методов исследования (наблюдения, беседы, интервью, анализа мате­риалов истории болезни и т. п.). В противовес этому сущность клинико-психологического ис­следования заключается в анализе данных экспе­риментально-психологического исследования, представляющих собой, как минимум, результа­ты качественно-количественных измерений. Как следствие врач-психиатр в той или иной мере при вынесении диагноза должен опираться на результаты экспериментально-психологического исследования, проведенного клиническим (ме­дицинским) психологом. Эти результаты, в свою очередь, в большей мере доступны обработке и интерпретации в соответствии с критериями до­казательной медицины, чем данные традицион­ного «объективного» психопатологического ис­следования. Однако следует заметить, что не только в России, но и за рубежом психиатрия считается отраслью медицины, которая, скорее всего, последней подвергнется влиянию доказа­тельного подхода. Представляется, что приори­тетность измерительной природы данных экспе­риментального исследования в клинической психологии создает предпосылки, во-первых, к первоочередной возможности включения клини­ческой (медицинской) психологии в процессы распространения принципов доказательной ме­дицины в клиническую практику, и, во-вторых, опосредованного (через практику медицинской психологии) и в силу этого более быстрого включения психиатрии в эти процессы.

В подтверждение этого тезиса отметим, что в аппарате доказательной медицины был разработан ряд принципов, соблюдение кото­рых позволяет выносить более справедливые клинические заключения в каждом конкрет­ном случае психического заболевания. При этом применение этих принципов на практике позволит более четко разграничить предмет­ную область психопатологии (психиатрии) и клинической психологии, с другой стороны будет способствовать сведению как сугубо медицинских, так и клинико-психологических результатов к единой базе данных.

Одним из этих принципов является ис­пользование специалистом «байесовского» мышления (способность оперировать вероят­ностными, в т. ч. стохастическими либо сугу­бо статистическими категориями, предпола­гающими вероятностную оценку статистиче­ских данных, например, с помощью статисти­ческих критериев оценки достоверности раз­личий типа критерия Стьюдента. Теорети­чески, информация о значениях переменных, полученных в результате применения того или иного метода или методики, позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии у испытуемого исследуемого патологического признака либо о степени (уровне) его выра­женности. Однако на практике зачастую неиз­вестно, кто из обследованных обладает этим признаком, известно лишь то, кто из них име­ет положительный либо отрицательный ре­зультат по методике.

Более 200 лет назад английский матема­тик Томас Байес разработал теорему для рас­чета обратной вероятности, позволяющую «работать» «назад» — от результата теста на вероятность наличия заболевания. Подобный подход позволяет определить вероятность то­го, что состояние конкретного испытуемого соответствует результатам, полученным в хо­де исследования, выполненного с учетом зна­ния о достоверности и валидности использо­ванного метода. При этом одним из ключевых элементов исходной информации должно быть и знание об общем состоянии популя­ции, в которую входит этот испытуемый. Сторонники доказательной медицины впервые предложили интерпретировать результаты ди­агностических тестов с учетом объединения чувствительности и специфичности теста для определения вероятности того, что исследо­ванный пациент имеет именно тот результат, который и получен в ходе диагностики.

В дополнение к оценке тестов и процедур доказательная медицина также рассматрива­ется как способ определения стандартов ме­дицинской помощи, от скрининга для выяв­ления целевых болезней (например, в рамках «ежегодной диспансеризации») до подробных рекомендаций относительно оказания специа­лизированной помощи различным группам пациентов в преодолении их разнообразных проблем со здоровьем.

Следующим принципом, на котором ос­нован доказательный подход, является — принцип пациент-центрированных результа­тов. Несмотря на то, что основное внимание клиницистов уделяется клиническим «конеч­ным» точкам (т. н. «патогномоничным сим­птомам»), сторонники доказательного подхо­да учитывают и второстепенные показатели, поскольку многие конечные точки не отожде­ствляются с результатами, которые пациенты будут рассматривать как субъективно важные и влияющие на качество жизни больного. В соответствии с вышеописанным, более досто­верные данные об исходе психического забо­левания, полученные на ранних этапах его раз­вития, способствуют мобилизации функцио­нальных возможностей больного, рациональ­ному использованию его личностных ресурсов и повышению качества жизни в целом.

Также одним из принципов медицины, основанной на доказательствах, является на­личие навыков критического чтения у клини­циста. Для большинства специалистов чтение результатов клинических исследований пред­ставляет собой достаточно сложную задачу, обусловленную спецификой медицинского обучения. Доказательная медицина предлага­ет практикам новый системный подход к оценке достоверности и применимости мно­гочисленных опубликованных результатов исследований в своей конкретной области о новых лекарственных препаратах, диагности­ческих тестах, прогностических инструмен­тах, лечебных процедурах и т. п. В этом плане специальным образом организованные данные клинико- и экспериментально-психо­логического исследования психических функ­ций и личностных характеристик могут слу­жить достаточно информативным материалом при проведении обучения специалистов в об­ласти психического здоровья.

Таким образом, с точки зрения доказатель­ной медицины при вынесении того или иного клинического решения в области психического здоровья необходимо рассмотрение всего спек­тра достоверных научно-обоснованных данных. При этом необходим учет не только результатов диагностических процедур и измерений, а так­же их критическое рассмотрение.

Обозначенные выше принципы на сего­дняшний день находят широкий спектр при­менения в зарубежных исследованиях, и только начинают развиваться в отечественной науке. На практике доказательная медицина представляет собой явление, с участием парт­нерских отношений между клиническим опы­том отдельных специалистов и использовани­ем последних клинических исследований для улучшения ухода за пациентами. Доказатель­ная медицина предоставляет исследователям инструменты, которые позволяют строго оце­нивать эффективность всех аспектов меди­цинской помощи и формулирует основания для критической оценки специалистами науч­ной информации в зависимости от области их практики.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить медицинскую книгу
Выбрать другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector