Лидирующую позицию в структуре больных обратившихся за колопроктологической помощью занимает геморрой, особенно геморрой острый, который помимо других симптомов характеризуется также и болью. Заболевание встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста.
К настоящему времени накоплен большой опыт лечения геморроя, выбор метода лечения зависит от стадии заболевания. При 1-2 стадии применяются консервативные методы лечения, направленные прежде всего на устранение таких симптомов как кровотечение и дискомфорт в зоне анального канала. Устранить основной компонент заболевания — выпадение геморроидальных узлов, характерный для 2-4 стадии призваны хирургические методы. Основным хирургическим методом лечения является геморроидэктомия в различных модификациях, предусматривающая удаление трех основных сосудистых коллекторов. В свое время названная «золотым стандартом» эта операция имеет ряд недостатков, основным из которых есть выраженный и длительный болевой послеоперационный синдром, другой, не менее отрицательный фактор — длительные сроки медицинской реабилитации.
Все эти факты побудили к поиску новых менее травматичных методов лечения. Инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами хорошо переносятся пациентами, однако их радикальность невысока, а применение ограничивается 1-2 стадиями заболевания. В 90 годы прошлого века открыта новая страница в принципах хирургического лечения геморроя. Теперь морфологический субстрат болезни — геморроидальные узлы не удалялись, блокировались основные патофизиологические механизмы развития геморроя: выпадение внутренних геморроидальных узлов, патологический приток артериальной крови к внутренним геморроидальным узлам. В 1993 году предложена циркулярная резекция слизисто — подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Метод получил широкое развитие, у пациентов отмечались более быстрая реабилитация и восстановление трудовой деятельности, отдаленные результаты показали, что количество рецидивов после перенесенного вмешательства не превышает 5%. Основным недостатком метода стали различные послеоперационные осложнения, частота которых составила 3-17%. Наиболее опасными считаются гнойно-септические осложнения, хотя частота их невелика, все они требуют повторных вмешательств, которые нередко заканчиваются выведением кишечной стомы. В 1995 г. К. Morinaga предложили проводить трансанальную дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с целью прекращения патологического притока крови к внутреннему геморроидальному сплетению. Позднее выяснилось, что метод малоэффективен при 3-4 стадии геморроя, синдром выпадения узлов сохранялся у 15-25% пациентов. Новый импульс в развитие метода дало появление дополнительного этапа операции — подтяжки и фиксации слизистой (лифтинга и мукопексии), методика стала эффективна при любой стадии геморроя. Отечественные и зарубежные авторы дают положительную оценку непосредственных результатов лечения с помощью дезартеризации, лифтинга и мукопексии.
Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных годичных результатов лечения хронического геморроя при помощи метода шовного лигирования геморроидальных артерий с муко- пексией и лифтингом слизистой оболочки прямой кишки.
Изучены результаты лечения 39 больных с хроническим геморроем. Всем больным была выполнена дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой. По своему характеру исследование является проспективным, неконтролируемым. К моменту проведения исследования у 35 пациентов прошло более года после оперативного вмешательства. Критериями включения пациентов в проводимое исследование были: наличие третьей или четвертой стадии геморроя, длительность заболевания от 1 года и более, возраст пациентов 20-80 лет. Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили: наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств на анальном канале, наличие острой либо хронической анальной трещины, свища прямой кишки, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Оперативные вмешательства выполнены двумя хирургами одного отделения. В исследуемой группе преобладали больные с третьей стадией геморроя.
При определении стадии заболевания использовали классификацию ГНЦ Колопроктологии:
Третья стадия геморроя — выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления;
Четвертая стадия геморроя — постоянное выпадение узлов, невозможность их вправления в анальный канал ручным пособием.
Возраст больных колебался от 25 до 77 лет, средний возраст составил 51 год, различия по полу не были статистически недостоверными.
Предоперационное обследование больных проводилось амбулаторно, оно включало в себя: наружный осмотр, ректороманоскопию, колоноскопию, ФЭГДС, рутинные лабораторные методы исследования. Учитывая минимальную инвазию предполагаемого вмешательства, пациенты госпитализировались на койки «укороченного пребывания». Подготовка толстой кишки к операции больных осуществлялась препаратом «Фортране» амбулаторно. Все оперативные вмешательства выполнялись под спино-мозго- вой анестезией. Для купирования болевого синдрома в первые сутки послеоперационного периода применялся препарат кеторол в виде внутримышечных инъекций (разовая доза 30 мг. по требованию пациента). Начиная со вторых суток, больных переводили на энтеральные формы этого препарата (разовая доза 10 мг по требованию пациента). Для стимуляции стула использовали вазелиновое масло (30 мл 2-3 раза в сутки).
Обязательными критериями выписки больных из стационара служили отсутствие необходимости в круглосуточном наблюдении, инъекциях анальгетиков, перевязок, желательными критериями были отсутствие температурной реакции свыше 37,3 С, появление первого стула. После выписки из стационара активное наблюдение за больными осуществлялось врачом колопрок- тологом «межмуниципального диагностического центра» активный вызов и осмотр пациента осуществлялся через неделю, 1,3,6,8 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства. В первые 3 суток после выписки из стационара путем опроса по телефону оценивались следующие факторы: интенсивность боли, гипертермия, наличие и количество крови при дефекации, доза принимаемых анальгетиков.
Непосредственные клинические результаты хирургического лечения геморроя в исследуемой группе оценивали по следующим факторам: продолжительность оперативного вмешательства, интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, частота и длительность применения анальгетиков, развитие ранних послеоперационных осложнении, длительность пребывания пациентов в стационаре после операции, сроки восстановления функциональной активности. Для объективизации интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде использовали десятибалльную аналоговую визуальную болевую шкалу, при этом интенсивность боли учитывалась 3 раза в сутки.
Отдаленные результаты лечения оценивали через 12 месяцев после выполненной операции, при этом выделяли хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные результаты.
Критерии хорошего результата: отсутствие субъективных жалоб пациента на выпадение геморроидальных узлов и выделение крови при дефекации, отсутствие увеличения геморроидальных узлов при объективном обследовании.
Критерии удовлетворительного результата: наличие субъективных жалоб пациента при отсутствии отклонений при объективном обследовании.
Критерии неудовлетворительного результата: рецидив заболевания в виде выпадения геморроидальных узлов.
Учитывая, что данные обследования не всегда и не полностью коррелируют с субъективными ощущениями пациента, для объективизации полученных результатов применяли специальную анкету-опросник, содержащую вопросы и формализованные ответы на них по четырехбальной градации. Оценку качества жизни производили согласно рекомендациям авторов анкеты, исходя из суммы набранных пациентом баллов. При этом высокий уровень качества жизни соответствовал 0-3 балла, средний — 4-10 баллов, низкий — 11 баллов и более.
Обработку результатов исследования производили методом математической вариационной статистики с вычислением средних значений выборки, её дисперсии, стандартного отклонения. Числовые параметры наблюдений оценивались методом оценки точности результата, основанном на определении доверительных пределов анализируемых величин. Достоверность различий независимых выборок, приближенных по характеру распределения к нормальному, устанавливали по параметрическому критерию Стьюдента с 95% доверительным интервалом вероятности, достаточным для большинства медицинских исследований. Для расчёта использовали статистическую компьютерную программу SPSS.
Техника операции. Укладка больного: на спине, с разведенными на специальных приставках ногами, согнутыми под углом 90 градусов в коленных и тазобедренных суставах. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием аппарата THDlab, Италия. В комплект аппарата входит интеллектуальный блок, специальная насадка, представляющая из себя тубус с ультразвуковым доплеровским датчиком. Тубус имеет отверстие для прошивания артерии, которое освещается из галогенового источника света, датчик сигнализирует о наличии движения крови, прошивание артерии производится 8 образным швом (использовали шовный материал Sofil 2/0 с иглой 5/8 круга, с длиной иглы 27 мм). Мукопексия и лифтинг слизистой выполнялся путем смены тубуса с доплеровским датчиком на окончатый аноскоп, в который пролабирует слизистая прямой кишки. Идентичным шовным материалом делается 4-5 непрерывных швов с захватом слизистой прямой кишки, последний шов желательно производить на 0,5 см выше зубчатой линии, затем производится завязывание нити. Локализация «лифтингового» шва как правило совпадала с локализацией наиболее пролабирующего внутреннего геморроидального узла, обычно выполняли 3-4 таких прошивания.
Результаты и их обсуждение. Интенсивность и длительность болевого синдрома у 39 пациентов в послеоперационном периоде определяли по десятибальной визуальной аналоговой шкале через 4, 8, 12, 24 часов после оперативного вмешательства и при выписке из стационара. В первые сутки после оперативного вмешательства отсутствие боли наблюдалось в 54% наблюдений, незначительную боль имелась у 32,1% пациентов, боль средней интенсивности имелась у 10% больных, у 2 (5,1%) пациентов определялась боль высокой интенсивности. Результаты телефонного опроса проводимого после выписки пациентов показали, что интенсивность боли у большинства пациентов не возрастала, к 4 суткам болевой синдром отсутствовал у всех пациентов.
В двух наблюдения при выраженном болевом синдроме адьювантно применялся трамал (средняя дозировка 3±0,3 мл/сутки). Послеоперационные осложнения развились у 3 (7,7%) из 39 больных. В одном наблюдении выявлен спонтанно дренировавшийся подслизистый парапроктит, который был вылечен консервативными мероприятиями. В другом наблюдении через 3 недели был диагностирован неполный параректальный свищ, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Наиболее серьезным осложнением стало массивное рецидивирующее кровотечение, развившееся на 17 сутки после оперативного вмешательства, источник которого локализовался в месте наложения лигатуры на боковой стенке прямой кишки. Потребовалось два повторных оперативных вмешательства — прошивание источника кровотечения и значительных по объему гемотрансфузий. Более ранняя активизация способствовала сокращению длительности послеоперационного пребывания в стационаре (1±0,5 дня). Из 22 пациентов трудоспособного возраста 10 (45,5%) смогли притупить к работе к 9 суткам, к 14 суткам все эти пациенты уже были трудоспособны. Отдаленные результаты прослежены у всех 39 больных. Хороший результат лечения, соответствующий высокому уровню качества жизни (0-3 балла), выявлен у 36 (92,3%) из 39 пациентов, при этом отмечалось отсутствие субъективных жалоб пациентов на выпадение геморроидальных узлов и выделение крови при дефекации, отсутствие увеличения геморроидальных узлов, хорошая держательная функция при объективном обследовании. Удовлетворительный результат, соответствующий среднему уровню качества жизни (410 баллов), отмечен у 1 (2,6%) пациента имелись жалобы на периодическое выделение крови при дефекации в незначительном количестве, непостоянный дискомфорт в анусе во время акта дефекации, синдрома выпадения узлов не отмечено. Выпадение геморроидальных узлов и их ручное вправление, означающие рецидив заболевания, отмечены у 2 (5,1%) больных, что свидетельствует о неудовлетворительных результатах лечения и низком уровне качества жизни (11 баллов и более).
Изучение болевого синдрома в послеоперационном периоде по визуальной аналоговой шкале показало, что большинство пациентов оценивали боль как слабовыраженную, при этом следует учитывать, что первоначально мы традиционно вводили в прямую кишку газоотводную трубку и тампон, что только ухудшало комфортность послеоперационного пребывания пациентов, в дальнейшем мы от этого отказались. В двух наблюдениях имелся выраженный болевой синдром (6-8 баллов), мы связываем это с нарушением техники оперативного вмешательства, первоначально для «улучшения эффекта лифтинга» швы накладывали вблизи от зубчатой линии. В наших наблюдениях выраженность болевого синдрома была невысокой, что позволило выписать основную часть наших больных из стационара уже на вторые сутки послеоперационного периода. Как показал наш опыт, ежедневный контакт врача и пациента после выписки необходим в течение ближайшего времени, поэтому мы при помощи телефонного опроса еще в течение 3 суток осуществляли контроль возможных осложнений и коррекцию назначений по регуляции стула и приему анальгетиков.
Осложнения раннего послеоперационного периода также могут быть объяснены нарушениями технологии вмешательства. Так у 2 пациентов были диагностированы парапроктиты, не вызывает сомнения, что входными воротами инфекции послужил разрыв слизистой прямой кишки при завязывании «лифтинговых швов». Первоначально при выполнении лифтинга и мукопексии мы накладывали не менее 5 швов, с захватом подслизистого слоя. У нас существовало мнение — чем больше их глубина, тем надежнее будет эффект. При завязывании такого узла малоподвижные ткани подслизистого и более глубоких слоев травмировались, образовывались глубокие повреждения стенки прямой кишки. Исходя из этого, мы изменили методику, первый шов выполняли с захватом подслизистого слоя, а остальные только с захватом слизистой, всего не более 4 стежков.
Отдаленные результаты лечения показали, что у 92% пациентов ликвидировались основные симптомы заболевания. Результаты оптимистичные, однако, следует учитывать, что возобновление выпадения геморроидальных узлов по нашим наблюдениям не носило четкий временной характер, оно также не было связано с изменениями стула или физической нагрузкой, что наш взгляд не исключает появления новых подтверждений рецидива заболевания. К настоящему времени в литературе нет сообщений об отдаленных результатах при использовании этого метода.
Вопрос о группе сравнения при проведении исследования метода дезартеризации с лифтингом и мукопексией актуален и дискутабелен. Необходимо соблюдение как минимум двух условий: тождественности в воздействии на патологический очаг и возможности применения метода в таких же амбулаторных условиях. На наш взгляд из всех имеющихся методик наибольшее сходство по своему воздействию на патофизиологический механизм имеется у метода Лонго, однако эта методика более инвазивна, редко применяется в амбулаторных условиях, поэтому такое сравнение не было бы объективным.
В настоящий момент востребованность в методиках, которые сочетали в себе малую травматичность и радикализм, обеспечивая этим быструю реабилитацию, велика. Представленная новая технология, особенно с последними усовершенствованиями в виде лифтинга и мукопексии, имеет лучшее соотношение таких параметров как радикальность и инвазивность она может реально использоваться как в амбулаторном звене, так и в стационарах кратковременного пребывания. Метод составляет реальную альтернативу не только хорошо известным миниинва- зивным технологиям, но и традиционной геморроидэктомии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Хорошая статья. Самому сделали аналогичную операцию только что (дезартеризацию геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой, а так же геморроэдоктомия
ю внешних узлов), будет с чем сравнить. Пока что боль средней интенсивности причем внутри, а не снаружи где вырезали, так же вышла небольшая лужа крови, промыл раствором марганцовки. Таблетки особо не помогают ни Трамал ни Катадалон ни Кеторол ни Нурофен Экспросс Форте, видимо нужно увеличить дозировку