На рубеже ХХI века ожирение было охарактеризовано ВОЗ как неинфекционная эпидемия. Тяжелые формы заболевания или т.н. морбидное ожирение при индексе массы тела более 40 кг/м2, составляющее предмет бариатрической хирургии, в развитых странах встречается у 2-6% взрослых.
На сегодняшний день не существует надежных консервативных методов лечения морбидного ожирения, способных обеспечить пожизненный результат. Признавая перспективность разработки высокоэффективных неинвазивных методов лечения ожирения, тем не менее, необходимо признать, что в обозримом будущем реальные перспективы лечения больных ожирением с индексом массы тела более 40 кг/м2будут определяться более широким внедрением и усовершенствованием хирургических методов.
При ожирении с индексом массы тела, превышающим 35, а особенно 40 кг/м2, консервативное лечение ожирения неэффективно в долгосрочной перспективе: 90-95 % пациентов в течение первого года восстанавливают утерянную массу тела. Недостаточно эффективное лечение морбидного ожирения не может считаться безопасным, поскольку не устраняет опасностей самого заболевания. На сегодняшний день при морбидном ожирении наиболее надежными методами лечения располагает хирургия. Хирургическое лечение ожирения показано при неэффективности консервативных мероприятий у людей с индексом массы тела свыше 40 кг/м2 независимо от наличия сопутствующих заболеваний, а при индексе массы тела 35 — 40 кг/м2 — даже при наличии опасных для жизни состояний (артериальной гипертонии, диабета, синдрома апноэ во сне), серьезных психо-социальных проблем, обусловленных избыточной массой тела.
Бариатрическая хирургия — молодая и стремительно развивающаяся область хирургической гастроэнтерологии, пока еще недостаточно известная в России. Так, в 2009 году, по данным опроса российских хирургов, число бариатрических операций, выполняемых в России, не превышало 3000-3500 в год, по сравнению, например, со 103 000 операций, сделанных в США.
Снижение избыточной массы тела при операциях на органах пищеварительного тракта достигается в результате сокращения количества потребляемой пищи (рестриктивные или гастроограничительные операции), и/или ограничения всасывания питательных веществ в кишечном тракте (шунтирующие и комбинированные операции). Пластикокорригирующие операции — абдоминопластика и липосакция — не относятся к бариатрическим, поскольку не решают задачи общего снижения МТ и не влияют в должной мере на течение сопутствующих заболеваний.
Среди рестриктивных операций на желудке ввиду нестабильного эффекта были оставлены различные модификации горизонтальной гастропластики, популярные в 1980-х годах. По этой же причине существенно уменьшилось число любителей вертикальной гастропластики и нерегулируемого бандажирования желудка — операции, известной в России под названием «формирование малого желудочка». Несмотря на их физиологичность, эти операции не обеспечивали должного результата в отдаленные сроки наблюдений у значительного числа пациентов. При этом была отмечена сравнительно высокая частота осложнений и повторных операций.
Установка внутрижелудочных баллонов
Промежуточное положение между консервативным и оперативным методами лечения ожирения занимает методика установки внутрижелудочных баллонов.
Потеря избыточной массы тела может варьировать от нуля до десятков килограммов, в среднем процент потери избыточного веса после завершения лечения с помощью баллона составил 27%. Это значительно хуже результатов хирургических операций. Тем не менее, по данным исследований, через два года после удаления баллона только 9 % больных продолжали терять в весе, 20% удерживали достигнутый результат, остальные же 71 % больных восстановили утерянную массу тела. Сходные данные приведены и в бразильском мультицентровом исследовании. Хотя лечение с помощью баллона можно проводить неоднократно, сравнительно высокая стоимость сдерживает возможности многократного применения метода.
На сегодняшний день эта методика нашла применение в комплексе с консервативной терапией у лиц с умеренно выраженным ожирением (ИМТ 30 — 40 кг/м2), и как составной элемент подготовки к операции пациентов с высоким риском, например при сверхожирении. При морбидном ожирении, а тем более, при сверхожирении (индекс массы тела более 50) лечение с помощью баллонов не может быть как равнозначной альтернативой более сложным хирургическим способам лечения ожирения. Пациенты с индексом МТ, превышающим 40 кг/м2, должны предупреждаться о возможности последующего хирургического лечения.
Бандажирование желудка
Операция бандажирования желудка известна с 1980-х годов. В первоначальном варианте применялась методика нерегулируемого бандажирования желудка. С разработкой регулируемой модели бандажа и с освоением в начале 1990-х лапароскопических операций, бандажирование желудка стала самой популярной операцией при ожирении у больных с индексом МТ от 35 до 50 кг/м2.
Данные о результатах применения этой операции у людей, страдающих сверхожирением, противоречивы. Выполнение операции требует как практических эндохирургических навыков, так и знания специфики больных ожирением, поэтому должна выполняться специально обученным персоналом.
Завышение объема малой части желудка (в норме он должен составлять 5-15 мл) может способствовать развитию послеоперационных осложнений — дилатация малой части желудка, слиппадж-синдром («соскальзывание» бандажа), миграция бандажа в желудок. К возможным «техногенным» ситуациям относятся нарушения целостности регулируемой системы (повреждение манжеты, устройства наружного доступа, отсоединение коннектора). Недостаточный эффект операции наблюдается примерно у 15-20 % пациентов, существует определенная (по разным данным, от 7 до 15 %) вероятность последующего удаления бандажа или проведения дополнительных хирургических манипуляций с регулируемой системой.
Шунтирование желудка
Операция гастрошунтирования или шунтирования желудка известна с 1966 года. Шунтирование желудка является высокоэффективным методом снижения веса у лиц, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением.
Операция гастрошунтирования очень широко распространена в США, где рассматривается в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения ожирения. К достоинствам ее относятся:
- Значительное и устойчивое снижение веса, составляющее в среднем 65-75 % . У многих пациентов, в т.ч. со сверхожирением, окончательная масса тела приближается к идеальным характеристикам.
- Эффективность при сахарном диабете второго типа. Так, по данным Pories, после шунтирования желудка у 82,9% больных, страдавших сахарным диабетом второго типа, и у 98,7% больных с нарушенной толерантностью к глюкозе в сочетании с морбидным ожирением удалось добиться устойчивой нормогликемии, а также поддержания на нормальных уровнях гликированного гемоглобина и инсулина.
Билиопанкреатическое шунтирование
Операцию билиопанкреатического шунтирования для лечения тяжелых форм ожирения впервые применил в 1976 году N.Scopinaro.
Селективная малабсорбция жиров и сложных углеводов является результатом отведения желчи и секрета поджелудочной железы в терминальный отдел подвздошной кишки. Как правило, операция включает также холецистэктомию и аппендэктомию. Операция билиопанкреатического шунтирования является самой сложной, и в то же время самой эффективной для лечения морбидного ожирения и сверхожирения. К специфическим и достаточно предсказуемым эффектам операции относятся снижение холестеринемии и нормализация углеводного обмена у лиц, страдающих сахарным диабетом второго типа, в том числе у тех, кто до операции принимал антидиабетические препараты и находился на инсулинотерапии. Снижение избыточной массы тела при билиопанкреатическом шунтировании составляет 65-75 % от исходного избытка веса. Обязательными требованиями к питанию пациентов после билиопанкреатического шунтирования являются достаточное (не менее 90 г в сутки) потребление белков и ежедневный прием минеральных добавок и витаминов, включая препараты кальция (2 г в сутки), железа, поливитаминов, жирорастворимых витаминов.
В начале 1990-х D. S. Hess и D. W Hess предложили модификацию билиопанкреатического шунтирования (Duodenal switch — выключение двенадцатиперстной кишки), предусматривающую продольную резекцию желудка с сохранением привратника и анастомо- зирование подвздошной кишки с двенадцатиперстной кишкой в 3-4 см ниже пилоруса.
Сложные комбинированные операции обеспечивают более значительный и устойчивый результат, эффективнее воздействуют на углеводный и липидный метаболизм, что особенно важно при сочетании ожирения с сахарным диабетом второго типа и атерогенными дислипидемиями. Комбинированные операции дают возможность оперированным пациентам комфортно питаться, однако предупреждение нежелательных метаболических нарушений требует назначения пожизненной заместительной терапии. Увеличение частоты применения комбинированных операций, а также освоение сложных видов операций с использованием лапароскопической техники в наши дни является определяющей тенденцией развития хирургии ожирения.
Международное сообщество специалистов, работающих в области бариатрической хирургии, представляет Международная федерация хирургии ожирения (IFSO) — организация, учрежденная в 1995 году. Первоначально в ее состав вошли США и Канада, Австралия и Новая Зеландия, Италия, Мексика, Чехия. В 2000 году в IFSO вступила и Россия, представленная Обществом бариатрических хирургов. Федерация регламентирует и координирует работу в области бариатрической хирургии, ежегодно под ее эгидой проводятся международные конгрессы, с 1991 года издается международный журнал Obesity Surgery (Хирургия ожирения).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
В случае имеющихся запущенных заболеваний требуется подготовка с предварительным лечением основного заболевания.