Хирургические операции для лечения ожирения

На рубеже ХХI века ожирение было охаракте­ризовано ВОЗ как неинфекционная эпидемия. Тяже­лые формы заболевания или т.н. морбидное ожирение  при индексе массы тела  более 40 кг/м2, составляющее предмет бариатрической хирургии, в развитых странах встречается у 2-6% взрослых.

На сегодняшний день не существу­ет надежных консервативных методов лечения морбидного ожирения, способных обеспечить пожизненный результат. При­знавая перспективность разработки высокоэффектив­ных неинвазивных методов лечения ожирения, тем не менее, необходимо признать, что в обозримом буду­щем реальные перспективы лечения больных ожире­нием с индексом массы тела более 40 кг/м2будут определять­ся более широким внедрением и усовершенствовани­ем хирургических методов.

При ожирении с индек­сом массы тела, превышающим 35, а особенно 40 кг/м2, кон­сервативное лечение ожирения неэффективно в долго­срочной перспективе: 90-95 % пациентов в тече­ние первого года восстанавливают утерянную массу тела. Недостаточно эффективное лечение морбидного ожирения не может считаться безопасным, поскольку не устраняет опас­ностей самого заболевания. На сегодняшний день при морбидном ожирении наиболее надежными методами лечения распола­гает хирургия. Хирургическое лечение ожирения по­казано при неэффективности консервативных меро­приятий у людей с индексом массы тела свыше 40 кг/м2 независимо от наличия сопутствующих заболеваний, а при индексе массы тела 35 — 40 кг/м2 — даже при наличии опасных для жизни состояний (артериальной гипер­тонии, диабета, синдрома апноэ во сне), серьезных психо-социальных проблем, обусловленных избыточной массой тела.

Бариатрическая хирургия — молодая и стремитель­но развивающаяся область хирургической гастроэнте­рологии, пока еще недостаточно известная в России. Так, в 2009 году, по данным опроса российских хирур­гов, число бариатрических операций, выполняемых в России, не превышало 3000-3500 в год, по сравнению, например, со 103 000 операций, сделанных в США.

Снижение избыточной массы тела при операциях на орга­нах пищеварительного тракта достигается в результате сокращения количества потребляемой пищи (рест­риктивные или гастроограничительные операции), и/или ограничения всасывания питательных веществ в кишечном тракте (шунтирующие и комбинирован­ные операции). Пластикокорригирующие операции — абдоминопластика и липосакция — не относятся к бариатрическим, поскольку не решают задачи общего снижения МТ и не влияют в должной мере на течение сопутствующих заболеваний.

Среди рестриктивных операций на желудке ввиду нестабильного эффекта были оставлены различные модификации горизонтальной гастропластики, попу­лярные в 1980-х годах. По этой же причине существенно уменьшилось число любителей вертикальной гастропластики и нерегулируемого бандажирования желудка — операции, известной в России под названием «формирование малого желу­дочка». Несмотря на их физиологичность, эти опе­рации не обеспечивали должного результата в отдален­ные сроки наблюдений у значительного числа пациен­тов. При этом была отмечена сравнительно высокая частота осложнений и повторных операций.

Установка внутрижелудочных баллонов

Промежуточное положение между консервативны­м и оперативным методами лечения ожирения зани­мает методика установки внутрижелудочных баллонов.

Потеря избыточной массы тела может варьиро­вать от нуля до десятков килограммов, в среднем процент потери избыточного веса после завершения лечения с помо­щью баллона составил 27%. Это значи­тельно хуже результатов хирургических операций. Тем не менее, по данным исследований, через два года после удаления баллона только 9 % больных продолжали те­рять в весе, 20% удерживали достигнутый результат, остальные же 71 % больных восстановили утерянную массу тела. Сходные данные приве­дены и в бразильском мультицентровом исследовании. Хотя лечение с помощью баллона можно прово­дить неоднократно, сравнительно высокая стоимость сдерживает возможности многократного применения метода.

На сегодняшний день эта методика нашла приме­нение в комплексе с консервативной терапией у лиц с умеренно выраженным ожирением (ИМТ 30 — 40 кг/м2), и как составной элемент подготовки к операции пациентов с высоким риском, например при сверхожирении. При морбидном ожирении, а тем более, при сверхожи­рении (индекс массы тела более 50) лечение с помощью баллонов не может быть как равнозначной альтернативой более сложным хирур­гическим способам лечения ожирения. Пациенты с индексом МТ, превы­шающим 40 кг/м2, должны предупреждаться о воз­можности последующего хирургического лечения.

Бандажирование желудка

Операция бандажирования желудка  известна с 1980-х годов. В первоначальном варианте применялась методика нерегулируемого бандажирования желудка. С разработкой  регулируемой модели бандажа и с освоением в начале 1990-х лапароскопичес­ких операций, бандажирование желудка стала самой популярной операцией при ожирении  у больных с индексом МТ от 35 до 50 кг/м2.

Данные о результатах применения этой операции у людей, страдающих сверхожирением, противоречивы. Выполнение операции требует как практических эндохирургических навыков, так и знания специфики больных ожирением, поэтому должна вы­полняться специально обученным персоналом.

Завышение объема ма­лой части желудка (в норме он должен составлять 5-15 мл) может способствовать развитию послеопе­рационных осложнений — дилатация малой части желудка, слиппадж-синдром («со­скальзывание» бандажа), миграция бандажа в желудок. К возможным «техногенным» ситуациям от­носятся нарушения целостности регулируемой систе­мы (повреждение манжеты, устройства наружного до­ступа, отсоединение коннектора). Недостаточный эф­фект операции наблюдается примерно у 15-20 % паци­ентов, существует определенная (по разным данным, от 7 до 15 %) вероятность последующего удале­ния бандажа или про­ведения дополнитель­ных хирургических манипуляций с регу­лируемой системой.

Шунтирование желудка

Операция гастрошунтирования  или шунтиро­вания желудка известна с 1966 года. Шунтирование желудка является высокоэффективным методом снижения веса у лиц, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением.

Операция гастрошунтирования очень широко распространена в США, где рассматривается в качестве «золотого стан­дарта» хирургического лечения ожирения. К достоинствам ее отно­сятся:

  •     Значительное и устойчивое снижение веса, составля­ющее в среднем 65-75 % . У многих пациентов, в т.ч. со сверхожирением, окончательная масса тела приближается к идеальным ха­рактеристикам.
  •     Эффективность при сахарном диабете второго типа. Так, по данным Pories, после шунтирования желудка у 82,9% больных, страдав­ших сахарным диабетом второго типа, и у 98,7% больных с нарушенной толерантностью к глюкозе в сочетании с морбидным ожирением удалось добиться устойчивой нормогликемии, а также поддержания на нормальных уровнях гликированного гемоглобина и инсулина.

Билиопанкреатическое шунтирование

Операцию билиопанкреатического шунтирования для лечения тяжелых форм ожирения впервые применил в 1976 году N.Scopinaro.

Селективная малабсорбция жиров и сложных угле­водов является результатом отведения желчи и секрета поджелудочной железы в терминальный отдел под­вздошной кишки. Как правило, операция включает также холецистэктомию и аппендэктомию. Операция билиопанкреатического шунтирования является самой слож­ной, и в то же время самой эффективной для ле­чения морбидного ожирения и сверхожирения. К специфическим и до­статочно предсказуемым эффектам операции отно­сятся снижение холестеринемии и нормализация уг­леводного обмена у лиц, страдающих сахарным диабе­том второго типа, в том числе у тех, кто до операции прини­мал антидиабетические препараты и находился на инсулинотерапии. Снижение избыточной массы тела при билиопанкреатическом шунтировании составляет 65-75 % от исходного избытка веса. Обязательными требованиями к питанию пациентов после билиопанкреатического шунтирования яв­ляются достаточное (не менее 90 г в сутки) потребле­ние белков и ежедневный прием минеральных добавок и вита­минов, включая препараты кальция (2 г в сутки), железа, поливитаминов, жирорастворимых витаминов.

В начале 1990-х D. S. Hess и D. W Hess предложили модифика­цию билиопанкреатического шунтирования (Duodenal switch — выключение двенадцатиперст­ной кишки), предусматривающую продольную резек­цию желудка с сохранением привратника и анастомо- зирование подвздошной кишки с двенадцатиперст­ной кишкой в 3-4 см ниже пилоруса.

Сложные комбинированные операции обеспечивают более значитель­ный и устойчивый ре­зультат, эффективнее воздействуют на углеводный и липидный метаболизм, что особенно важно при соче­тании ожирения с сахарным диабетом второго типа  и атерогенными дислипидемиями. Комбинированные опера­ции дают возможность оперированным пациентам комфортно питаться, однако предупреждение нежела­тельных метаболических нарушений требует назначе­ния пожизненной заместительной терапии. Увеличе­ние частоты применения комбинированных опера­ций, а также освоение сложных видов операций с ис­пользованием лапароскопической техники в наши дни является определяющей тенденцией развития хи­рургии ожирения.

Международное сообщество специалистов, работа­ющих в области бариатрической хирургии, представ­ляет Международная федерация хирургии ожирения (IFSO) — организация, учрежденная в 1995 году. Пер­воначально в ее состав вошли США и Канада, Австра­лия и Новая Зеландия, Италия, Мексика, Чехия. В 2000 году в IFSO вступила и Россия, представленная Обществом бариатрических хирургов. Федерация рег­ламентирует и координирует работу в области бариатрической хирургии, ежегодно под ее эгидой проводят­ся международные конгрессы, с 1991 года издается международный журнал Obesity Surgery (Хирургия ожирения).

Полезно:

Хирургические операции для лечения ожирения: 1 комментарий

  1. В случае имеющихся запущенных заболеваний требуется подготовка с предварительным лечением основного заболевания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *