Ринопластика после удаления опухолей носа

Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые кос­метические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором неза­висимо от пола и возраста пациента.

На сегодняшний день реконструктивная ри­нопластика является одним из интереснейших раз­делов пластической хирургии, имеющим, пожа­луй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в древней Индии (VII—VIII вв. до н. э.) Shasruta выполнял восстановление носа лоскутом со лба. В последующем (XVII в. н. э.) итальянским хирургом Gaspare Tagliacocci был предложен способ ринопластики за счет ис­пользования кожи и мягких тканей из отдаленных участков тела, в частности предплечья.

Следующим этапом развития реконструктив­ной ринопластики стало внедрение в хирургиче­скую практику способа перемещения стебельчато­го шагающего лоскута, предложенного В.П. Фила­товым в начале XX века. Детальная разработка этапов перемещения стебля и формирования из не­го наружного носа была осуществлена Ф.М. Хитровым. Благодаря использованию стебельчатого лоскута удалось избежать таких отрицательных моментов классической «итальянской» ринопластики, как необходимость длительной иммобилизации в весьма неудобном для пациента положении. Вме­сте с тем, отрицательной стороной данной методи­ки ринопластики была длительность, многоэтапность и возмож­ность некрозов стебля в процессе переноса из-за отсутствия осевого кровоснабжения.

Революционный прорыв в области пластиче­ской хирургии, в виде возможности одноэтапной пересадки реваскуляризируемых многокомпонент­ных лоскутов, казалось бы, должен был раз и на­всегда решить проблему восстановления наружно­го носа. Однако, этого не произошло, поскольку перемещаемые из отдаленных участков тела лос­куты значительно отличались по цвету и текстуре кожи, внося выраженный зрительный диссонанс в облик лица. Анализ современных литературных данных показывает, что большинство хирургов вернулись к использованию древней «индийской» ринопластики, внеся в технику выполнения вмешатель­ства лишь незначительные изменения.

Вместе с тем, перемещение лоскута со лба не всегда является единственным и самодостаточным методом ринопластики. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костно­хрящевого каркаса и внутренней выстилки. По­этому при комбинированной ринопластике использу­ются и другие виды локальных лоскутов, а для воссоздания костно-хрящевого каркаса — ауто­трансплантаты или имплантаты.

Целесооб­разно ли использование локальных лоскутов при выполнении ринопластики у боль­ных с раком кожи наружного носа ?

Особенностью больных с раком кожи носа явилось то, что у большинства из них оперативное лечение выпол­нялось не по поводу первичной опухоли, а по по­воду рецидивов и неизлеченности заболевания после лучевой терапии и/или криодеструкции. Данное обстоятельство привносит определенные особен­ности в алгоритм планирования операции. В част­ности, на фоне рубцовых изменений кожи и мяг­ких тканей не всегда удается четко определить границы опухоли и степень ее распространения. Постлучевые реакции в виде гиперемии, отека, перихондрита также должны быть учтены как факторы, повышающие риск возникновения по­слеоперационных осложнений.

Основными ориентирами при планировании ринопластики служили локализация опухоли и глубина дефекта. Разделение дефектов в зависимости от лока­лизации обусловлено принципами эстетической ринопластики, согласно которым поверхность на­ружного носа разделяется на субъединицы. Удале­ние новообразований в пределах эстетических субъединиц с одномоментной пластикой позволяет добиться оптимального косметического результата.

Выбор лоскута зависит от локализации дефек­та. При расположении дефекта в области крыла носа, одним из вариантов закрытия дефекта слу­жил двухлепестковый кожно-жировой лоскут. Во всех случаях раны зажили первичным натяже­нием с образованием незаметных рубцов. Допол­нительной коррекции в отдаленном послеопераци­онном периоде не потребовалось. Учитывая хоро­шие косметические результаты, в настоящее время мы считаем возможным рекомендовать хирурги­ческое лечение небольших базалиом крыла носа в качестве метода выбора.

При наличии кожного дефекта, распростра­няющегося на всё крыло носа, в качестве пласти­ческого материала используют кожно-жировой лоскут из носогубной складки. У трех пациенток в отдаленном послеоперационном периоде потребо­валась дополнительная коррекция в виде иссече­ния избытков кожи и мягких тканей основания лоскута.

При наличии кожных дефектов в области спинки и ската носа, в том числе и дефек­тов, распространяющихся более чем на одну эсте­тическую субъединицу, использовали парамедиальный лоскут со лба. Парамедиальный лоскут выкраивали по стандартной методике на питаю­щей сосудистой ножке. Рану на лбу ушивали наглухо. Осложнений со стороны донорской и реципиентной раны после перемеще­ния парамедиального лоскута отмечено не было. Вторым этапом через 1—1,5 месяца выполняли от­сечение питающей ножки и избытков кожи лоску­та, после чего лоскут укладывали на спинку носа и фиксировали к краям дефекта адаптирующими узловыми швами.

При наличии полнослойных (сквозных) де­фектов крыла носа использовали кожно-жировой лоскут из носогубной складки.

Наиболее сложные и интересные случаи связаны с местнораспрост­раненными рецидивирующими новообразования­ми кожи, распространяющимися на хрящи, кости и слизистую полости носа. После удаления подоб­ных опухолей возникали комбинированные сквоз­ные дефекты, выходящие за пределы одной эсте­тической субъединицы. Для наиболее полного восстановления резецированных структур носа использовали сочетание парамедиального лоскута и кожно-жирового лоскута из носогубной складки на кожно-подкожной питающей ножке. При этом лоскутом из носогубной складки восстанавливали внутреннюю выстилку, а лоскутом со лба — кож­ный покров наружного носа. При наличии обшир­ных дефектов внутренней выстилки использовали два лоскута из носогубных складок. Коррекцию носа в объеме иссечения избытков кожи и мягких тканей, а также отсечение питающей ножки парамедиального лоскута производили не ранее чем через 1—1,5 месяца.

При наличии тотальных и субтотальных де­фектов носа предпочтение также отдавали локаль­ным лоскутам, сочетая их с хрящевыми ауто­трансплантатами. После резекции наружного носа выкраивали два лоскута из носогубных складок, которые перемещали в проекцию дефекта кожей внутрь и сшивали между собой и с остатками внутренней выстилки. После этого выкраивали скальпированный лоскут со лба и формировали из него наружный нос. Рану на лбу закрывали полно­слойным кожным трансплантатом. На втором этапе через 1,5-2 месяца производили коррекцию носа. Избытки лоскута возвращали в область до­норской раны, что позволяло уменьшить косме­тический дефект на лбу.

Оценивая косметические результаты вмеша­тельств, можно сказать, что большинство больных были довольны результатом ринопластики. Помимо стандартных этапов пластики в виде отсечения питающей ножки парамедиального лоскута, уда­ления избытков кожи и мягких тканей, дополни­тельные вмешательства по коррекции внешнего вида носа выполнялись только у 21 % боль­ных. Донорские раны у всех больных зажили пер­вичным натяжением с образованием линейных незаметных рубцов. Ни один из оперированных пациентов не обращался повторно для коррекции рубцов в области взятия лоскутов, что говорит о недостаточной обоснованности весьма распро­страненного мнения о том, что пластика носа ме­стными лоскутами чревата появлением на лице «обезображивающих» рубцов.

Восстановление наружного носа с приме­нением локальных лоскутов у больных с раком кожи позволяет добиться хороших косметических результатов при незначительном количестве осложнений.  При локализации опухолей на коже крыла носа целесообразно выполнять полнослойную экс­тирпацию крыла, поскольку сохранение хрящевой пластинки и внутренней выстилки сопровождается высокой частотой рецидивов по сравнению с другими локализациями.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector