Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе­ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре­тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен­тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо­дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Повреждения носа возникают у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис­шествий, при падении во время припадка эпилепсии.

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по­сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча­ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к посттравматическим деформациям носовой перегородки в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно­стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь­ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де­формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа­ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Белоусов разделяет деформации перегородки носа на: 1) деформации среднего и заднего отделов, 2) переднего отдела, З) всего отдела (С- образные и S- образные). Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже­нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо­ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Анатомическое положение, разнообразие дефектов и деформации и стремление людей быть привлекательным считаются одним из основных причин распространенности операций на носу. Анализ показал, что в отношении способов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. В 1757 г. E.Quelmalts опубли­ковал работу, где была описана методика репозиции искривлённой перегородки носа пу­тём ежедневного пальцевого давления, а W.Adams для решения этой проблемы предложил перелом искривлённой перегородки носа с последующим шинированием. Впервые идея резекции деформированной части перегородки носа была реализована в 1882 г. E.F.Ingals , хотя в результате такого вмешательства образовались перфорации в четырёхугольном хряще, методика нашла своих сторонников и несколько позднее была применена R.Kreig (1889) и G.Boeningaus (1890) . F.H.Bosworth  выполнял эту операцию с использованием пилы, сохранив слизистую оболочку с одной стороны. Учи­тывая главный недостаток этой операции, C.Watson  разработал методику септопла- стики с сохранением слизистой оболочки. M.J.Asch , в свою очередь, предложил ме­тод модификации перегородки хряща . Ряд известных ринологов XIX столетия, среди которых можно назвать имена J.O.Roe, Gleason, Douglas, также использовали разнообраз­ные методы исправления перегородки носа . В начале XX века O.T.Freer (1902) и G.Killian (1904) независимо друг от друга разработали метод подслизистой резекции, принцип которого заключался в удалении части перегородки, вызывающей обструкцию . При этом авторы рекомендовали сохранить каудальную подпорку спинки носа в ви­де 1 см хрящевой перегородки. Данная операция широко известна как классическая ме­тодика подслизистой резекции перегородки носа. Мы разделяем мнение А.С.Лопатина  относительно того, что, несмотря на существенные недостатки этой методики, такие как: необходимость удаления значительной части костно-хрящевого остова; невозможность выполнения коррекции деформаций каудального конца; ограничения доступа к премаксиллярной области и к носовой ости; недоступность области западения носового клапана, а также возможные осложнения и нежелательные последствия этой операции по типу перфорации; атрофии слизистой оболочки; водянистые выделения из носа; вибрации ригидной, лишённой своей опоры перегородки; присасывание перегородки, затрудняющее носовое дыхание, седловидная деформация спинки; ретракция колумеллы; изменение формы кончика носа; описанные специалистами , в боль­шинстве оториноларингологических клиник подслизистая резекция искривленной части перегородочного хряща выполняется шаблонно и неоправданно часто. Однако в пласти­ческой хирургии принято выполнять ринопластику, септопластику с сохранением целостности перего­родочного хряща, имеющего следующие важные функции: поддержка спинки носа; регу­ляция носового дыхания; фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Если иссечение небольшого участка при сегментарном искривлении хряща перегородки считается без­обидным вмешательством, то резекция большого его участка неизбежно ведёт к западению спинки носа. В этом случае, избавляясь от одной проблемы, пациенты приобретают другую, не менее важную, проблему — эстетически неприемлемую форму носа.

Ряд авторов в поиске более совершенных методик предложили альтернативные методы коррекции искривлённой перегородки носа с сохранением остова перегородки. К примеру, метод дисков , метод вращающей двери, резекция по­лосок хряща, метод перекрёстных насечек (cross-hatching), сня­тие стружки (shaving), метод свободной обработки, аутореимплантация хряща и другие методы ринопластики. Преимущество и недос­татки этих операций не раз опубликованы в специальной литературе  и хорошо зна­комы практикующим врачам, занимающимся проблемами хирургии носа. Mourice Cottle  предложил максиллярно-премаксиллярный доступ с сохранением слизистой оболоч­ки. Автор акцентирует, что его методика лишена недостатков классической подслизистой резекции перегородки носа и, следовательно, нашла своих сторонников, особенно среди пластических хирургов. Однако среди специалистов ЛОР-отделений лишь единичные владеют техникой выполнения операции Cottle, а в целом же метод расценивают труд­ным и практически недоступным для освоения.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки усовершенствова­ла технику выполнения этих операций с использованием эндоскопического оборудова­ния. Другим новшеством в ринологии является разработанный в 1995-1998 гг. в России под руководством В.М.Свистушкина, метод коррекции перегородки носа, не требующий анестезии и хирургического вмешательства, при котором путём лазерного излучения равномерно хрящ нагревается до определённой температуры и в результате становится эластичным как пластилин, что позволяет придать ему нужную форму при помощи паль­цев . Однако термопластика четырёхугольного хряща оказалась неэффективной при осложнённом, выраженном искривлении перегородки носа. Последние методы не нашли пока широкого повсеместного применения из-за дороговизны необходимого оборудова­ния и неудобства обучения специалистов.

За последние 15 лет на территории СНГ значительно увеличилось количество ринопластик при врождённых и посттравматических деформациях носа. Если раньше ринопластику выполняли в основном оториноларингологи и лишь по пово­ду грубых посттравматических деформаций перегородки и спинки носа, то сегодня это стало одним из главных направлений деятельности пластических хирургов.

Многолетний опыт свидетельствует о многообразии оперативных подходов при ринопластике, ко­торые описаны в сотнях публикаций, где на­ряду с достижениями прослеживается ряд спорных вопросов. Так, мнения учёных разно­речивы относительно методов ринопластики. На сегодняшний день существуют закры­тые и открытые методы ринопластики. Закрытые методы ринопластики выполняются с применением эндоназальных разрезов. При открытых методах ринопластики эндоназальные разрезы сочетаются с разрезами на коже колумеллы или дольки кончика носа. Так, предложены самые разнообразные схемы разрезов, то есть каждый из специалистов по ринохирургии попытался внести свой штрих, ибо успех ринопластики, прежде всего, за­висит от оптимально удобного разреза, который позволит выполнить намеченный объём операции. Каждый из методов ринопластики имеет как преимущества, так и недостатки. Оценка закрытых методов ринопластики определила единственное их преимущество — это образование после них незаметных рубцов, но при этом довольно существенные их недостатки: ограниченное поле действия; изменение ноздрей; разрушение сращений ме­жду верхними и нижними боковыми хрящами; асимметрия кончика носа в области купо­лов и медиальных ножек; пересечение фиброзных сращений и расслабление опорного аппарата кончика носа. К тому же, эндоназальные разрезы повторяют направление лате­ральной ножки большого хряща крыла, вследствие чего не обеспечивают достаточную мобилизацию кожного лоскута и широкий обзор к структурам носа.

Преимуществами открытой ринопластики являются: широкий обзор структур но­са; возможность резекции костной и хрящевой ткани под контролем зрения; возможность применения более консервативной хирургической техники; сохранение опорных струк­тур носа; выделение тканей в бессосудистом слое; симметричное наложение фиксирую­щих швов; укрепление кончика носа и кожной перегородки; самый высокий уровень точ­ности; максимальная предсказуемость результатов и их высокое качество. Открытый ме­тод ринопластики не удовлетворяет специалистов и пациентов лишь следующими недос­татками: заметный наружный рубец; выраженный послеоперационный отёк тканей; большая затрата времени на выполнение вмешательства; возможность возникновения гематомы и некрозов кожи; отсекается медиальная ножка крыльного хряща — нефизиоло­гичный. Проанализировав разновидности открытых разрезов при ринопластике можно заметить, что разре­зы по Potter  расположены слишком низко из-за чего нарушается кровоснабжение колумеллярного лоскута с возможным возникновением некрозов кожи, а линии поперечных разрезов по Rethi  проходят слишком высоко, то есть на дольке, что приводит к фор­мированию заметного наружного рубца на кончике носа. Вертикальное направление раз­резов на колумелле, то есть перпендикулярно направлению естественных складок кожи, а также порой совмещаемый этот разрез с разрезом птичкой , образует види­мый рубец. Следовательно, вышеперечисленные недостатки открытых методов ринопла­стики, на наш взгляд, связаны с неотточенной техникой выполнения ринопластики и не­совершенной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде, но в целом от­крытый метод является методом выбора. К такому мнению в последние годы пришли от­дельные российские и латиноамериканские специалисты . Так, А.Е.Белоусов считает, что первые 100 ринопластик хирург должен выполнить открытым доступом, дабы при­выкнуть к высокой точности реализации плана операции .

Также важным моментом в ринопластике является определение показаний к опе­рации и объёма вмешательства в зависимости от преследуемой планируемой операцией цели. Следует признать, что учёные, в стремлении улучшить методы хирургического вмешательства, уделяют мало внимания разработке объективных критериев оценки фор­мы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследо­ваний в этой области явно недостаточно. Большинство специалистов для решения этих задач используют классический метод определения функции носа- риноманометрию и акустическую ринометрию, а для изучения топографии структур носа — рентгенографию средней зоны лица. С технологическими достижениями современной компьютерной нау­ки в публикациях появились сообщения относительно использования томограмм и ли­нейных зонограмм. Авторы, акцентируя внимание на использовании инновационных ме­тодик обследования, оценивают компьютерную томографию как один из самых инфор­мативных дополнительных методов исследования . Весьма интересными являются работы К.Б.Липского с соавт., которые рутинно проводили спиральную компьютер­ную томографию лицевого скелета у 30 пациентов, обратившихся для выполнения рино­пластики. Изучив результаты исследования в 17 (56.7%) случаях, авторы обнаружили функционально значимое искривление перегородки носа различной степени  и при­шли к заключению, что проведение компьютерной томографии носа пациентам, обра­тившимся по эстетическим показаниям и имеющим при этом затруднение дыхания, явля­ется крайне необходимым и уместным. В ходе изучения этих работ выяснилось, что ана­лиз полученных результатов этих исследований не достаточно освещён и нет сравни­тельных результатов исследований после операции. В доступной нами литературе мы не нашли сообщений, где были бы определены значения компьютерной томографии в диаг­ностике и в лечении посттравматических деформаций носа.

М.И.Махмудназаров и А.С.Лопатин  отмечают, что: «посттравматические де­формации носа нередко сочетаются с такими патологиями внутриносовых структур, как хронические риниты, синуситы и полипозные риносинуситы, ввиду чего операции по улучшению внешней формы носа должны сочетаться с внутриносовыми вмешательства­ми и применением адекватной местной терапии». На наш взгляд, улучшить внешнюю форму носа при посттравматических деформациях носа невозможно без внутриносового вмешательства. Что же касается воспалительных патологий, то они должны быть вылече­ны к моменту выполнения операции путём использования адекватной местной терапии, так как их наличие есть противопоказанием к выполнению хирургического вмеша­тельства. На тесную взаимосвязь этих двух функций носа обращает внимание А.Е.Белоусов и предлагает выполнять пластику носа с учётом единства его эстетической и дыхательной функций.

В ринопластике мало внимания уделяется особенностям послеоперационного ве­дения пациентов, нет единого подхода в выборе материала для тампонирования и кон­кретных указаний относительно срока тампонады полостей носа, иммобилизации кост­ных фрагментов, наружной повязки. На сегодняшний день предложены различные моди­фикации техники тампонады носа и фиксации перегородки носа после вмешательства на ней с использованием таких разнообразных материалов, как: полоски тефлона, фольги, резины, целуллоида, марли и т.д. . Такой перечень разрообразных материалов объясняется тем, что тампонирование полостей носа вызывает раздражение, инфицирование околоносовых пазух, изъязвление и пролежни слизистой оболочки, с на­рушением выработки ею мукоцилиарной слизи, вследствие чего одни авторы рекомен­дуют удалять тампоны через 24 ч, а ксеноматериалы через неделю . Другие оставляют марлевые тампоны в носовых полостях на 3-5 суток . Предлагается вместо тампонады носа использовать биологический тканевой клей. Однако, по нашему мнению, тампонирование в течение лишь одних суток является недостаточным, так как после удаления тампонов может легко произойти девиация ещё несросшихся мобилизо­ванных хрящей и костных отломков. Использование же алло- и ксеноматериалов для этой цели является нецелесообразным ввиду их чужеродности и нестабильной внутриносовой фиксации перегородки.

Что касается внешней иммобилизации оперированного носа, разнообразие форм и материалов, используемых в качестве наружных фиксирующих повязок, ничуть не усту­пают внутренним. Так, А.В.Брофман  предложил лейкопластырно-валиковые пеллоты и налобные повязки, которые не нашли широкого применения из-за невозможности мо­делирования и слабой фиксации ими тканей. Затем появились в практике повязки с вмон­тированными жесткими пластинами, оказавшиеся не совсем удобными ввиду отсутствия рельефной формы. Также в разные годы были разработаны коллодиевые повязки, шина из плексигласа, корригирующие негативные маски, повязка из силиконовой резины, ар­мированная корригирующая пластмассовая шина . Эти повязки вследствие тру­доемкого изготовления, дороговизны не получили достаточного распространения. Кроме того, на наш взгляд, является не корректным изготовление наружных фиксирующих по­вязок до операции, так как невозможно ни компьютерным, ни гипсовым моделированием заранее предугадать или планировать каким будет нос. В этом плане оригинальным пред­ложением явилось использование гипсовой повязки, предложенной Н.М. Арбузовым , видоизменённой в последующем А.Е.Кицера и А.А.Борисовым. Сторонники пластмассовых и резиновых шин не поддерживают использования гипсовой повязки в связи с плохой её фиксацией на лице, что, на наш взгляд, является ошибочным. Можно утверждать, что проблема в данном случае заключается не в самом гипсе, а в форме маски, которую следует лишь правильно смоделировать. Представлен­ные данные свидетельствуют о том, что у каждого ринолога своя тактика и личный под­ход к данному вопросу, что является серьёзным пробелом в ринохирургии, где особенно следует придерживаться чёткой последовательности действий и строго соблюдать еди­ные правила послеоперационного ведения.

Что касается осложнений в ринологии, то большинство авторов операции на пе­регородке носа расценивают как относительно безопасное вмешательство, но в то же время приводят описания различных осложнений местного и общего характера. Среди осложнений местного характера различают: интраоперационные (кровотечения, разрывы слизистой оболочки , травмирование ситовидной пластинки, перфорация передней стенки клиновидной пазухи), ближайшие послеоперационные и нежелательные последствия (нарушение обоняния, аносмия, дегенеративные изменения слизистой, вторичная деформация, затруднения носового дыхания, свист при дыхании, носовые кровотечения и головные боли) . В литературе приводится описание случаев коллаптоидного состояния, остановки сердца, внезапной слепоты, паралича глазодвигательных мышц, синдрома токсического шока, ангины, лим­фаденита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, субарахноидального кровоизлияния, менингита, субдурального абсцесса и абсцесса мозга  как результат генерализации инфекции и рефлекторных воздействий при ринопластикі А.О Гюсан с соавт.  спра­ведливо отмечают, что все перечисленные осложнения так или иначе связаны с действи­ем врачей, ввиду просчётов при проведении ринопластик. Особое место в плане возмож­ных осложнений занимают ошибки при резекции костной и хрящевой частей спинки но­са. Как известно, при резекции хрящевой части спинки носа, носовые ходы через откры­тую слизистую оболочку в данной зоне сообщаются с тканями, формирующими форму носа, в результате, помимо транслокации инфекции, происходит и обильное кровотече­ние из слизистой, что мешает дальнейшей работе хирурга. Это, а также развитие синдро­ма «открытой крыши» многие специалисты считают неизбежным результатом необходи­мых этапов ринопластики и предлагают несколько методов коррекции этих осложнений, в основе которых лежат наложение швов на слизистую, остеотомия лобного отростка, использование хрящевых трансплантатов. Мы не встречали методов предупреждения этих нежелательных последствий, применение которых могло бы значительно облегчить выполнение риносептопластики и обеспечить эстетичный вид носа. Следует также отме­тить, что большое количество публикаций, посвящённых аспектам ринопластики, свиде­тельствует о нерешённости вышеперечисленных проблем. В сообщениях, как правило, упоминается о возможности возникновения таких осложнений, но весьма редко приво­дится частота их встречаемости или же их процент к общему числу оперированных боль­ных не полностью раскрывается. На наш взгляд, причины ошибок и осложнений при ри- носептопластике прежде всего следует искать в отсутствии комплексного подхода, а это адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Как правило, во всём мире эстетические и восстановительные операции на носу проводят на коммерческой основе. Несмотря на то, что во многих странах риносептопластика счита­ется одной из самых дорогих операций, реальные расходы на пациентах значительно эко­номятся или в стремлении угодить пациентам врачи поддаются их уговорам. Например, известно, что пациенты больше всего боятся общего наркоза, ссылаясь на возможные по­следствия, в результате выбирают местную анестезию. К тому же зачастую пациенты, чтобы скрыть факт проведения операции и сократить больничные расходы, не хотят ос­таваться длительно в стационаре, вследствие чего спустя несколько часов после операции или на следующие сутки выписываются на амбулаторное долечивание. Такой подход вполне устраивает начинающих, малоопытных врачей частных клиник. Но если проана­лизировать последствия таких решений, то становится очевидным, что осложнения и по­лученные результаты в итоге могут вызвать немало психических расстройств и экономи­ческих затрат как пациенту, так и врачу. Такого же мнения придерживаются известные российские учёные , утверждая, что ринопластика не должна быть данью моде или материальной заинтересованности и должна базироваться на широкой, многолетней под­готовке врачей.

Таким образом, изучив работы, посвящённые операциям на носу, нами прослеже­ны некоторые неясности в технике выполнения ринопластики, профилактике разви­тия осложнений и ведения больных в послеоперационном периоде.

Полезно: