Роль КТ и МРТ в диагностике рака желудка

Рак желудка занимает второе место по заболеваемости среди злокачественных опухолей, усту­пая раку легкого среди мужчин и раку молочной железы среди женщин.

Так как хирургический метод есть ос­новным в лечении рака желудка, то рассчитывать на полное излечение можно лишь на ранних стадиях заболевания. Таким образом, результаты хи­рургического лечения рака желудка непосред­ственно зависят от своевременного выявления заболевания.

По современным представлениям диагнос­тика рака желудка заключается не только в выявлении опухоли, ее локализации, размеров, анатомического типа роста и гистологической структуры, сколько в определении степени распространенности опухолевого процесса. Лучевые и инструментальные методы диаг­ностики, применяемые в настоящее время для распознавания рака, принято разделять на ос­новные и дополнительные. Основными мето­дами, используемыми для первичной диагнос­тики опухоли, являются рентгенологический и эндоскопический .

В настоящее время немногие авторы приз­нают возможность обнаружения с помощью трансабдоминального УЗИ начальной стадии рака желудка . Большинство ис­следователей считают, что УЗИ является по­лезным при уже выявленных опухолях желуд­ка, однако в улучшении ранней диагностики его значимость остается спорной. Они также утверждают, что невозможно с помощью гидросонографии определить распространен­ность прорастания опухоли в стенку желудка .

Значительное внимание в настоящее время уделяют возможностям эндоскопической ультрасонографии, которая соединяет в себе возможности эндоскопии и УЗИ .

Из развивающихся методов ультразвуковой диагностики нельзя не отметить интраоперационную эхографию, которая еще не получила широкого распространения в нашей стране, однако ее значение в определении опухолевых границ во время операции неоспоримо .

Внедрение в практическое здравоохране­ние современных технологий диаг­ностики, и в частности компьютерной томог­рафии кишечника и желудка, представляет особый интерес в свете возможностей решения проблемы рака желудка .

Первые сообщения об использовании компьютерной томог­рафии (КТ) при диагностике опухолей желудка сделано в 1979 г. M. Komalko. В 1980-1981 гг. L. Moss и соавт. опубликова­ли работы, в которых обосновали целесооб­разность применения КТ в определении стадирования рака желудка как с точки зрения точности метода, так и экономических затрат .

Основываясь на КТ-оценке утолщения стенки желудка, признаках прямого распрост­ранения опухоли и отдаленных метастазах, ав­торы выделили 4 стадии рака желудка:

—       интрамуральные массы без утолщения стенки желудка;

—      утолщение стенки желудка более 1 см и наличие экзофитных масс;

—     утолщение стенки желудка и распростра­нение опухоли в прилежащие органы;

—      утолщение стенки желудка с наличием отдаленных метастазов.

Они установили, что дооперационное ста- дирование, проведенное по КТ-признакам, подтвердило правильность сделанных выво­дов как у радикально оперированных боль­ных, так и у больных после пробной лапаротомии. При этом они сделали экономически обоснованную оценку применения КТ, пока­зав, что стоимость одного КТ-исследования составляет 325, а стоимость диагностической лапаротомии — 750 долларов США . В это же время появилась серия публикаций, авторы которых сообщали об успешной КТ — дифдиагностике доброкачест­венных и злокачественных заболеваний же­лудка .

Перспективы дооперационного определе­ния стадии опухоли желудка и прогнозирова­ния возможности радикального лечения с по­мощью КТ послужили стимулом для дальней­ших изыскательных работ в этом направле­нии.

В отечественной литературе существует ог­раниченное количество публикаций об ис­пользовании КТ в диагностике распростра­нения рака желудка. Первые сообщения о применении КТ с целью диагностики мест­ного распространения рака появились в 1989 г. .

Несмотря на отсутствие единого мнения относительно оптимальной методики прове­дения КТ желудка, необходимо отметить, что ряд авторов осуществляет поиск различных методических подходов при выполнении этого исследования . Это и применение в ка­честве контраста таких различных средств, как водные растворы рентгеноконтрастных ве­ществ, обычная вода, воздух , и ком­бинированное применение перорального контрастирования с внутривенным введением препаратов для получения отображения слоев стенки желудка в условиях его гипотонии , а также использование принципа поли­позиционного сканирования .

В большинстве зарубежных исследований авторы для заполнения полости желудка пред­почитают применять обычную воду . Для усиления отображения слоев стенки желудка предлагается болюсное внутривенное контрастирование контрастным йодсодержащим препаратом .

Значительно меньшее число авторов ис­пользует в своих работах в качестве контраст­ного средства воздух .

В работах Л.М. Портного и соавт. детально представлена методика ПРКТ (пневморентгенокомпьютерная томография), сущность ко­торой состоит в динамическом сканировании желудка в условиях дозированного раздувания его полости воздухом .

Роль КТ в выявлении опухолевого пора­жения желудка, как и оценка возможностей любого метода, базируется на изучении его КТ-анатомии. Признаком ракового пораже­ния считают утолщение стенки желудка с не­ровным контуром и возможными выбухания­ми в просвет полиповидных разрастаний . Но авторы указывают, что толщина стенки желудка может широко варьировать (от 0,2 до 2,0 см) в зависимости от степени его растяже­ния, и адекватная оценка этого показателя мо­жет быть сделана только после тщательного растяжения желудка с помощью применяю­щихся контрастных средств .

При контрастном внутривенном усилении в артериальной фазе могут возникать харак­терные пятнистые зоны низкой плотности, обусловленные ишемическими очагами и нек­розами. Считается, что такое патологическое утолщение обычно хорошо видно на фоне не­измененной растянутой стенки желудка. Иск­лючение составляют кардиальный и препило- рический отделы желудка, при сканировании которых возникает проекционное искажение из-за косого прохождения рентгеновых лучей в этих зонах .

Следует учитывать, что при выполнении исследования с жидкими контрастными веще­ствами не исключена возможность гипердиаг­ностики за счет выявления так называемых псевдоутолщений стенки . Вероят­ность этого явления значительно меньше при воздушном контрастировании просвета же­лудка. Особого внимания заслуживает факт, на который указывают ряд авторов, высказывая уверенное суждение о возможности с по­мощью КТ диагностировать непосредственно опухолевую инфильтрацию стенки желудка .

E.J. Balthazar  говорит о возможности диагностики с помощью КТ скиррозных раков благодаря выявлению утолщения стенки желудка в месте ее ракового поражения, М.С. Chen и соавт.  на основе выявления утолщения стенки желудка и усиления изображения ее слоев утверждают, что точ­ность их диагностики в определении раннего рака желудка составляет 96%, a К. Tsuda и со­авт.  считают, что при КТ не только воз­можно отразить интрамуральную опухолевую инвазию, но и выявить 49% ранних раков. При этом специфичность метода достигает 100%. В то же время G. Potente , также полагая, что КТ обнаруживает поражение стенки желудка у больных раком, оценивает этот метод только как дополнительный ввиду его неспособности достоверно распознать не только ранний рак, но и уже достаточно выра­женное опухолевое поражение желудка.

Существует еще один важный признак внутристеночной бластоматозной инфильтра­ции в виде нарушения эластичности (ригид­ность) стенки желудка в месте ее поражения .

С внедрением в медицинскую практику спиральных компьютерных томографов более активно изучают возможности КТ в уточне­нии до операции стадии опухолевого процесса в желудке . Однако и при исполь­зовании таких современных диагностических технологий обращает на себя внимание разно­речивость данных. Так, опухоль степени Т-2—4 легко визуали­зируется, однако некоторым авторам удава­лось обнаружить опухоль степени Т-2—4 у 100% больных только при ретроспективном анализе . Имеются лишь отдельные сооб­щения, в которых при степени инвазии Т-1 можно было увидеть утолщенную стенку же­лудка . В основном, при этой степени толщина стенки оставалась в пределах нормы и опухоль не визуализировалась . Степень Т-2 проявлялась стабильным утол­щением стенки, но каких-либо критериев, от­личающих Т-1 от Т-2, никому выявить не уда­лось. Степень инвазии Т-3 — прорастание опу­холи в серозную оболочку — является очень важной в плане определения прогноза заболе­вания . Именно в определении Т-3 многие авторы получили хорошие результаты. Существует единодушное мнение, что выход опухоли на серозную оболочку имеет специ­фический признак — неровность наружного контура стенки желудка с появлением полос мягкотканной плотности в перигастральной жировой клетчатке. По этому признаку уда­лось определить степень инвазии Т-3 в 83—100% . Замечено, что толщина опухо­ли в случае выхода ее на серозную оболочку в 95% превышала 2 см. Тем не менее были наб­людения, при которых описанные выше признаки имели место при Т-2 степени про­растания, а некоторые авторы указывают на недостаточную специфичность этих призна­ков, так как наблюдали их и при других пато­логических состояниях .

Анализу выявления Т—4 степени прораста­ния, свидетельствующей об инвазии опухоли в прилежащие ткани и органы, уделено наи­большее внимание в литературе. Но именно в возможностях точного распознавания Т—4 степени существуют противоречивые сужде­ния. Считается, что признаком экстраорган­ного распространения является исчезновение прослойки жировой ткани вокруг желудка. Несмотря на этот, казалось бы, убедительный признак, большинство исследователей в оп­ределении Т—4 степени имели много ошибок и неточностей. E.J. Balthazar и соавт. отмеча­ют высокую чувствительность метода при опухолях желудка IV стадии, но считают, что КТ имеет ограничения при определении ран­них стадий поражения . Ряд авторов сдер­жанно оценивает возможности метода, пола­гая, что КТ при определении стадии опухоли TN-категорий представляет небольшую цен­ность .

Наряду с мнением, что сегодня нет абсо­лютного теста, выявляющего стадию опухоли желудка, некоторые исследователи считают мультиспиральную компьютерную томогра­фию главным методом для ее определения .

Оценка поражения лимфатических узлов с помощью КТ также неоднозначна. В.М. Китаев указывает, что лимфоузлы диа­метром более 20 мм достоверно со­держат метастазы рака (выявляемость 100%), тогда как при диаметре лимфатических узлов 11-20 мм вероятность  метастатического поражения 85,5% . По мнению многих авторов, с помощью КТ возможно определить лишь размеры лим­фоузлов, но не природу их увеличе­ния . Наиболее достоверным критерием метастатического поражения лимфатических узлов является конгломерат их при увеличе­нии отдельных узлов более 10 мм в диаметре .

В 70-е годы XX века, через 25 лет после отк­рытия F. Bloch и Е.М. Purcell (1946) феномена ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), разра­ботки Р.С. Lauterbur (1974-1982), R. Damadian (1971-1977), J.M.S. Hutchinson (1980) положили начало практическому применению ЯМР в медицине. Клиническое применение МРТ берет свое начало с 80-х годов. Од­новременно, в последние два десятилетия прошлого века, появляются публикации, в том числе отечественных ученых, с подробным из­ложением сущности МРТ и детальным описа­нием процессов получения изображений, ис­пользующихся для диагностики заболеваний различных органов и систем .

О достоинствах и недостатках МРТ по срав­нению с другими методами медицинской ви­зуализации написано немало. Следует отме­тить, что даже с помощью мультиспирального компьютерного томографа последнего поко­ления истинное изображение можно получить только в аксиальной проекции, а построение всех остальных проекций возможно только путем математической реконструкции . МРТ же изначально свойственна полипроек- ционность исследования, то есть любая про­екция является истинной, и при этом без из­менения положения пациента во время иссле­дования.

Внедрение новых импульсных последова­тельностей (ИП) приводит к значительному сокращению длительности исследования, ко­торое всегда было одним из существенных не­достатков МРТ.  В оте­чественной литературе имеется небольшое ко­личество публикаций на эту тему . В настоящее время следует от­метить, что МРТ весьма слабо представлена в диагностическом алгоритме лучевых методов исследования при заболеваниях желудка, да и вообще всего желудочно-кишечного тракта.

Разработаны пероральные контрастные средства для исследования различных отделов ЖКТ, в том числе и для желудка, хотя и в этом вопросе остается много разногласий между от­дельными авторами. В результате можно отме­тить, что при использовании современных технологий МРТ постепенно находит свое место в диагностике заболеваний желудка . И все же в настоящее время МРТ применя­ется в основном для определения стадии опу­холевого процесса по N и М категориям. Чувствительность выявления метастазов рака желудка в перигастральных лимфатических узлах при МРТ составила 34,1%, при КТ — 18,7%, а при УЗИ — 5% с учетом размеров лимфатических узлов. (При этом размеры пораженных ме­тастатическим процессом лимфатических уз­лов в 80% были 1,5 см и более.) . На осно­вании своих исследований авторы делают вы­вод, что МРТ в предоперационном периоде является наиболее оптимальным методом оп­ределения метастазов в лимфоузлы. По данным M. Dux и соавт., лимфатические узлы лучше видны при использовании SE-, GRE-последовательностей . Использова­ние GRE-последовательности дает более вы­сокую степень определения лимфатических узлов как структур с сигналом высокой интен­сивности, отличным от сигнала окружающих тканей. Чувствительность МРТ-визуализации метастазов равна 87%. Эти же ученые отмеча­ют, что большая часть доброкачественных лимфатических узлов не определяется на МРТ-изображениях, так как интенсивность сигнала не воспаленных и не неопластических лимфатических узлов практически идентична интенсивности сигнала от окружающих тка­ней, что затрудняет их идентификацию. Чувствительность МРТ определения инфильт­рированных опухолью лимфатических узлов, по данным M. Dux и соавт., была сравнима с таковой при эндо-УЗИ и превышала таковую при КТ. Специфичность же составила 60%, что не превышало этот же показатель при других методах лучевой диагностики . По мнению A.Y. Kim и соавт., КТ несколько пре­восходит МРТ в выявлении N-стадии опухо­левого процесса при раке желудка (73 против 65% соответственно; р > 0,05) . K.M. Sohn и соавт. приводят данные, что при определе­нии N-стадии опухоли величины точности МРТ и спиральной КТ составили 55 и 58,6% соответственно при отсутствии статистичес­кой достоверности (завышение данных при МРТ и спиральной КТ составляло 10 и 6,9%, а занижение — 34,5 и 34,5% соответственно), то есть данные МРТ и спиральной КТ по точ­ности выявления метастатически измененных лимфатических узлов оказались практически равнозначны .

Из отечественных литературных источни­ков данные об использовании МРТ в опреде­лении метастатически измененных лимфоузлов при раке желудка нам встрети­лись лишь в нескольких работах, где отмечено, что наиболее чувствительными и точными ме­тодами в их выявлении при N 1 являются КТ и МРТ (73 и 61% соответственно), а более спе­цифичными — КТ и УЗИ (54 и 52%). Для N 2 наиболее чувствительными были также МРТ и КТ (70 и 67% соответственно), специфичны­ми — УЗИ и КТ (66 и 62%), тогда как по точ­ности все 3 метода были равны 64% . Однако практически все онкологи сходятся во мнении, что определение стадии рака желудка ограничено неспособностью  КТ, определить наличие опухолевого пора­жения в лимфатические узлы при условии их нормального размера .

Чувствительность МРТ при определении стадии рака желудка по М-критерию, по мне­нию Р.Ф. Бахтиозина, значительно выше и достигает 89—95%, а специфичность — 61—92%. Чувствительность МРТ в выяв­лении метастазов по М-критерию составляет 70%, а специфичность — 67% . В насто­ящее время онкологи сходятся во мнении, что МРТ является одним из веду­щих методов исследования печени и диагнос­тики очаговых образований печени, в том числе и метастатических, благодаря высокой чувствительности метода, особенно при ис­пользовании контрастных средств и быстрых импульсных последовательностей .

При использовании быст­рых импульсных последовательностей получе­ния МР-изображения с задержкой дыхания в условиях гипотонии и с использованием большого объема воды для растяжения полос­ти желудка получили суммарную точность 81% при определении Т-стадии рака желудка . Однако эти данные были менее точны, чем результаты исследований этих же авторов, представленные в других работах . В противоположность этому сообщили о низкой точности МРТ, при­чиной которой были респираторные, двига­тельные артефакты и большое время получе­ния изображений . Такие расхождения в оценке диагностической точности определе­ния МР-стадии рака желудка по Т-критерию связаны, по-видимому, с различиями в мето­дах получения изображений и критериях их интерпретации. Поэтому результаты работы многих исследователей, изучавших эффектив­ность МРТ при диагностике рака желудка, бы­ли различны и с большим разбросом данных . Следовательно, роль МРТ в диаг­ностике рака желудка остается до сих пор дис­куссионной.

Несмотря на наличие некоторых хорошо известных ограничений при определении ста­дий Т и N рака желудка , КТ в настоящее время является наиболее популярным мето­дом диагностики рака же­лудка. Нам встретилось лишь несколько работ, сравнивающих эффективность КТ и МРТ в одной группе больных .

КТ широко используется в качестве перво­го диагностического метода для определения стадии опухолевого процесса в желудке, так как этот метод предоставляет детальную ин­формацию относительно протяженности опухоли и обеспечивает хирургам показания для отмены ненужной эксплоративной лапаротомии у больных с неоперабельными опу­холями.