Лечение дискогенной радикулопатии

Боль — наиболее частая причина обращаемости пациентов за меди­цинской помощью. Боли в спине различной интенсивности и локализации испытывают в тот или иной период жизни от 80 до 100% лиц в популяции по данным различных исследований. Именно этот синдром, ставший в со­временном мире скорее нормой, чем патологией в понимании подавляю­щего большинства населения (как ни парадоксально это звучит), является самой частой причиной, по поводу чего пациенты обращаются к невроло­гам. Около 20% лиц в популяции и порядка 50% лиц трудоспо­собного возраста испытывают боли в спине в течение года. В среднем ка­ждый третий житель планеты на сегодняшний день страдает от болей в спине, причем еще в 1980 году таковым являлся каждый пятый. Большин­ство листов нетрудоспособности выдается именно по причине наличия бо­лей в спине, что приводит к ежегодной потере около 75 миллионов рабо­чих часов. Порядка 60% преждевременного оформления на пенсию проис­ходит именно по причине заболеваний позвоночника и болей в спине. По данным на 1980-1985 годы среди больных неврологического профиля 76% всех амбулаторных и 55,5% всех стационарных пациентов приходилось на пациентов с обусловленной остеохондрозом патологией периферической нервной системы. При этом 75% из них составляли больные с поясничным остеохондрозом, с каждым годом эти цифры только возрастают. В эко­номически развитых странах (таких как США, Великобритания, Франция и Германия) боль в спине — вторая по частоте причина обращения к врачам общей практики, пятая по частоте госпитализации и третья по частоте по­казаний к хирургическому лечению. Среди причин возникновения бо­лей в спине значительное место принадлежит дегенеративно- дистрофическим изменениям позвоночника. Подтверждением является факт, что по результатам аутопсии данные изменения регистрируются в той или иной степени выраженности у 85-95% лиц старше 50 лет. Ос­новное количество болевых вертеброгенных синдромов приходится на пояснично-крестцовую локализацию, грыжи межпозвоночных дисков на уровне L4-S1 составляют около 80%. Это связано с наибольшей нагрузкой, испытываемой именно этим отделом позвоночника, как в статике, так и при движении.

Одной из основных причин хронической боли в спине есть грыжа позвоночника лечение которой должно быть комплексным с традиционным использованием медикаментозной терапии, рефлексотерапии, физиотерапии, мануальной терапии и приемов остеопатии, а также тракционных методик, интерес к которым носит волнообразный характер и в последнее время вновь возрас­тает.

Лечение заболеваний позвоночника «вытяжением» («растяже­нием», «тракциями») известно еще со времен Гиппократа и Древнего Ки­тая. Методический подход и научную обоснованность этот метод лечения получил в XIX веке в работах J.K. Mitchell, J. Charcot и П.А. Останкова. Современная позиция использования тракционной терапии во всем мире определятся тем, что ее высокая эффективность возможна при усло­вии удовлетворения условиям дозированности, прерывистости и локально­сти.

Современным вариантом тракционной терапии при вертеброгенном болевом синдроме является локальная внутренняя дискорадикулярная де­компрессия с применением оборудования DRX9000™ (USA). Метод лече­ния одобрен к применению FDA в 1998 году. Создаваемое локальное отри­цательное давление в межпозвоночном пространстве и внутри самого дис­ка инициирует «всасывание» грыжевого выпячивания (интрузию диска) в пределы фиброзного кольца. Тракция осуществляется под рентген- кинематографическим контролем, что обеспечивает создание максималь­ного тракционного воздействия при полутора-двукратном увеличении вы­соты межпозвоночного диска непосредственно на проблемный позвоночно-двигательный сегмент, не оказывая влияния на соседние сегменты. Уменьшение размеров протрузии и/или грыжи диска по завершении курса лечения подтверждается результатами МРТ и РКТ, выполненных в дина­мике. Непосредственно во время процедуры декомпрессии аппаратом осуществляется программное многократное растяжение мышц с одновре­менной подачей импульсов на экстра- и интрафузальные волокна с часто­той 12 Гц для усиления эффекта деблокирования межпозвоночных суста­вов. Терапевтический эффект объясняется усилением адаптации в системе «проприорецепторы — нейроны — двигательный анализатор» со значитель­ным уменьшением либо полным отсутствием электрической активности мышцы при ее растяжении, «включением» процессов торможения в цен­тральной нервной системе при перерастяжении мышц.

Цель исследования: оценка лечения дискогенных поясничных бо­лей применением локальной внутренней дискорадикулярной декомпрессии с использованием оборудования DRX9000™ (USA).

Лечение больных с клиническими проявле­ниями дискогенной вертебропатологии на поясничном уровне проводи­лось в медицинской компании «ЕВВРО» 45 пациентам, из них 25 мужчин и 20 женщин, в возрасте от 20 до 69 лет. Средний возраст составил в груп­пе мужчин 43 года, а в группе женщин 47 лет. Среди про­леченных пациентов преобладали лица в возрасте 30-59 лет, как среди женщин, так и среди мужчин.

Критерии включения пациентов в исследование: умеренный боле­вой синдром, обусловленный грыжами межпозвоночных дисков пояснич­ной локализации в стадии стихания обострения или в стационарной стадии течения болевого синдрома. Тяжесть болевого синдрома оценивалась па­циентами в соответствии с визуальной аналоговой шкалой ВАШ. Адап­тивные возможности пациентов определялись с помощью шкалы оценки адаптационно-неврологического статуса, учитывающей интенсив­ность и продолжительность болевого синдрома, необходимость в приеме анальгетиков, возможность одеваться и передвигаться, длительность воз­можной ходьбы, возможность лежать на спине и на животе, возможность сидеть, затруднения при вставании с постели и со стула, ограничение на­клонов вперед/назад/вправо/влево, затруднения при принятии ванны и по­сещении туалета, нарушения мочеиспускания и дефекации, ограничения работоспособности, нарушения чувствительности и рефлексов, наличие симптомов натяжения и парезов.

Размеры протрузии и грыжи межпозвоночного дисков оценивались по данным рентгеновской томографии или магнитнорезонансной томогра­фии сегментов позвоночника. По завершении курса лечения для динамиче­ской оценки состояния исследуемого сегмента позвоночника выполнялся тот же визуализационный метод исследования, который был применен до терапии.

Грыжи межпозвоночных дисков в 8 (12,9%) случаях локализова­лись на уровне L3-4 сегмента, в 26 (41,9%) случаях на уровне L4-5 сегмен­та, в 28 (45,1%) случаях — на уровне L5-S1 сегмента. При этом единичная грыжа межпозвоночного диска имелась у 26 пациентов (80,0%), а у 9 паци­ентов (20,0%) были выявлены грыжи двух и более сегментов. По аксиаль­ной локализации грыжи распределились следующим образом: дорзомедианные — 18 (29,06%), дорзолатеральные — 41 (66,1%), фораминальные — 3 (4,8%). Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составляла 6,08 баллов. Средний размер грыжево­го выпячивания составил 5,53 мм.

В неврологическом статусе, помимо болевого синдрома, до начала лечения диагностированы: радикулопатический парез в 11 случаях (24,4%) 4 балла у 7 пациентов и 3 балла у 4 пациентов, анизорефлексия в 42 (93,32%) случаях, положительные симптомы натяжения у 33 (73,3%) боль­ных, сенсорный дерматомный дефицит у 36 (80,0%) больных. Среди про­леченных пациентов у большинства — 27 человек (60,0%) имела место монорадикулярная симптоматика, у 11 человек (24,4%) были выявлены полирадикулярные проявления с отчетливым преобладанием одного из спин­номозговых корешков, у 4 человек (8,8%) симптоматика была полирадикулярной без явлений преобладания в клинической картине одного из задей­ствованных в патологическом процессе спинномозговых корешков, а у 3 человек (6,6%) радикулопатические проявления отсутствовали. В структу­ре радикулопатического синдрома преобладало поражение спинномозго­вого корешка S1 — в 30 (48,3%) случаях, в 23 (37,1%) случаях имелось по­ражение L5 корешка, а в 6 (9,6%) случаях — L4 корешка. Тяжесть болевого синдрома до лечения в среднем составила 6,08 баллов по шкале ВАШ.

Всем пациентам проводился полный стандартный курс дискорадикулярной декомпрессии на оборудовании DRX9000™ (USA), состоящий 20 процедур длительностью 28 минут каждая на протяжении 6 недель (по 5 процедур в 1-ю и 2-ю недели, по 3 процедуры в 3-ю и 4-ю недели, по 2 процедуры в 5-ю и 6-ю недели). Пациентам проводилось комплексное ле­чение — дискорадикулярная декомпрессия в сочетании с медикаментозной терапией, иглорефлексотерапией, мануальной терапией, остеопатией. Ме­дикаментозная терапия включала комбинации центральных миорелаксантов (тизанидин или толперизон), нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов циклооксигеназы II (лорноксикам или эторикоксиб), венотоников (троксевазин или детралекс) и, при наличии нейропатического компонента болевого синдрома, антиконвульсантов (карбамазепин или вальпроаты).

Результаты лечения. Из числа пролеченных пациентов ни в одном из случаев не было отмечено ухудшения в состоянии (табл. 2), у 1 пациен­та (2,22±2,19) состояние не изменилось (больной имел выраженную орто­педическую патологию со сложным сколиозом грудопоясничного отдела позвоночника и смещением тазовых костей по горизонтали, в том числе и вокруг вертикальной оси), у 44 пациентов (88,8%) имело место улучшение состояния в той или иной степени.

 

Средняя расчетная интенсивность болевого синдрома (табл. 3) в со­ответствии с ВАШ боли к моменту окончания лечения составила 1,03±0,12 балла.

 

В результате проведенного лечения отмечена явная положительная динамика в отношении имевшихся у пациентов радикулопатических паре­зов (табл. 4): по окончании курса терапии ни у одного из пациентов не бы­ло выявлено снижение силы менее 4 баллов.

По результатам шкалы оценки адаптационно-неврологического де­фицита эффективность проводимой терапии составила 82,2±5,7%, что со­ответствует хорошим результатам (критерии оценки: 100% — отличный эф­фект; 99-51% — хороший эффект; 50-11% — удовлетворительный эффект; 10-0% — неудовлетворительный эффект).

При динамической МРТ/РКТ (в зависимости от того, какое иссле­дование было выполнено у пациентов до начала лечения) нами было отме­чено уменьшение размеров межпозвоночных грыж на 0,5-3,0 мм. Средний размер грыжевого выпячивания (по результатам МРТ/РКТ-исследования в динамике) после проведенного лечения (табл. 3) оказался равным 4,02±0,36 мм.

Между изменением (уменьшением) размеров грыжи межпозвоноч­ного диска и клиническими проявлениями радикулопатического синдрома была выявлена положительная высокая корреляция  и четкая за­висимость.

Результаты применения в комплексной терапии поясничной дискогенной патологии метода дискорадикулярной декомпрессии, полученные в нашем исследовании, соответствуют таковым, представленным другими исследователями в этой области. По данным C. Norman Shealy эффек­тивность лечения при включении в комплекс терапевтических мероприя­тий данного метода составила 86%. Согласно представленным результатам исследований, проведенных отечественными авторами, устойчивое значимое улучшение наблюдалось у 81% пациентов (значительное улуч­шение — 59%, умеренное улучшение — 22%, незначительное улучшение — 17%, отсутствие эффекта или ухудшение — 2%).

Выводы:

1. Комплексное лечение вертеброневрологической патологии с применением метода дискорадикулярной декомпрессии является эффек­тивным и безопасным, позволяющим достичь максимально возможного клинического улучшения в состоянии больных с умеренным болевым син­дромом.
2. В результате курса дискорадикулярной декомпрессии имеет ме­сто интрузия пролабированного межпозвоночного диска, что позволяет рассматривать метод лечения как патогенетический.
3. Метод дискорадикулярной декомпрессии требует дальнейшего изучения с оценкой отдаленных результатов лечения, а так же сравнения результатов монотерапии, комплексного лечения в сочетании и без приме­нения дискорадикулярной декомпрессии.